Нарушения цикла сон — бодрствование

Жизнь большинства организмов на Земле подчинена ритмам, которые видоизменяют их активность на протяжении суток, лунного месяца, года. В большей мере эти ритмы синхронизируются с конкретными физическими временными ориентирами, такими, как свет и тьма, приливы и отливы, смена времен года. Однако в настоящее время доказано, что эти ритмы существуют и независимо от внешних причин, поддерживаясь, по-видимому, внутренними факторами, запрограммированными генетически и находящимися под контролем «биологических» часов. Это относится к циклической смене сна и бодрствования, которая сохраняет свою примерно суточную периодичность, даже если индивидуум не получает извне никакой информации о том, какое сейчас время. При этом «биологические» часы, ответственные за околосуточные ритмы (их принято называть циркадными), регулируются, по-видимому, при участии передней доли гипофиза.

Сон в нашей жизни представляет состояние первостепенной важности, как по месту, которое он занимает в ней, так и по мозговой деятельности, лежащей в его основе.

Сон — это особое генетически детерминированное состояние человека и теплокровных животных, характеризующееся закономерной последовательной сменой определенных полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий (Вейн А.М.).

Сон — одно из состояний измененного сознания занимает примерно треть жизни. В среднем наш организм функционирует с таким интервалом сна и бодрствования: 16 часов бодрствования и 8 часов сна, хотя, если рассматривать цикл сон — бодрствование как разновидность циркадного ритма в рамках хронобиологии, физиологическая продолжительность его составляет 25 часов!

Желание спать — самая жесткая биологическая мотивация. Опытным путем установлено, что без сна человек может находиться не более 5 суток (в случае тотальной депривации), после чего развиваются грубые психические расстройства, хотя и обратимые после 12—18-часового непрерывного сна.

Физиология сна определяет две качественно различные его фазы: ортодоксальный, характеризующийся медленными движениями глазных яблок (в литературе обозначается как поп-REM-сон, ФМС) и парадоксальный, отличающийся наличием быстрых движений глаз (REM-сон, ФБС). В течение ночи эти фазы чередуются. Медленный сон наиболее отчетливо выражен в начале ночи (первая треть или половина ночи), отношение ФБС:ФМС составляет 20:80%. К утру представленность REM-сна возрастает.

У новорожденных и грудных детей сон делится на активный, спокойный и недифференцированный, а уже с 6-месячного возраста сон ребенка оценивается по категориям сна взрослого человека.

Фаза активного сна определяет наличие быстрых движений глазных яблок, переменный и высокий мышечный тонус, частые движения и вздрагивания, нерегулярный дыхательный и сердечный ритмы, на ЭЭГ — нерегулярная низковольтная медленноволновая активность.

Фаза спокойного сна характеризуется практически отсутствием мышечных сокращений и двигательной активности во сне, ритм дыхательных и сердечных сокращений относительно регулярный, на ЭЭГ — ритмичная медленноволновая активность.

Недифференцированным является сон в переходные периоды от сна к бодрствованию и от бодрствования ко сну, являясь аналогом дремотной стадии у взрослых, характеризуясь дезорганизованной ЭЭГ-картиной.

До 4-месячного возраста детский сон представлен в основном фазой спокойного сна, а уже после 4 месяцев около 25% общей продолжительности сна составляет активный. Следует также учесть, что подобная картина отмечается как во время дневного, так и во время ночного сна.

Существует множество факторов как экзогенной, так и эндогенной природы, приводящих к нарушениям сна и бодрствования, что требует определенной их систематизации. Единой классификации нарушений сна у детей в нашей стране не существует. Согласно классификации, предложенной в 1979 г. Международной ассоциацией центров по изучению сна, выделяют 4 группы синдромов:

1 Инсомния (диссомния) — ощущение неполноценности сна, субъективная неудовлетворенность качеством и количеством сна.

2. Парасомнии — нежелательные или аномальные феномены, встречающиеся во сне или спровоцированные сном.

3. Гиперсомнии — избыточная, чрезмерная сонливость в дневное время.

4. Нарушение циркадного ритма сон — бодрствование.

А.М.Вейн и соавт. указывали, что гиперсомнии являются, по существу, нарушениями бодрствования, и предлагали разделять их на перманентные (более или менее постоянно существующие) и пароксизмальные (имеющие четкое начало и конец). Выделение четвертой группы по описанной ниже классификации авторы считают излишним и предлагают рассматривать расстройства, возникающие из-за изменения привычного цикла сон — бодрствование, как в группе инсомний, так и в группе гиперсомнии.

В нашей стране наиболее популярна классификация расстройства сна, разработанная А.М. Вейном и соавт. в 1989 г.

Классификация нарушений сна и бодрствования
I. Инсомнии:	1) психофизическая: а) временная, ситуационно обусловленная; б) постоянная; 2) при неврозах; 3) при эндогенных психических заболеваниях; 4) при злоупотреблении психотропными средствами и алкоголем; 5) при действии других токсических факторов; 6) при эндокринно-обменных заболеваниях; 7) при органических заболеваниях мозга; 8) при заболеваниях внутренних органов; 9) вследствие синдромов, возникающих в процессе сна: а) сонные апноэ; б) двигательные нарушения во сне (ночной миоклонус, синдром беспокойных ног); 10) вызванные изменением привычного цикла сон — бодрствование; 11) конституционально обусловленное укорочение длительности сна.
II. Гиперсомнии:	1) пароксизмальные: а) нарколепсия; б) синдром пикквикский; в) синдром Клейне—Левина; г) гиперсомнии в картине пароксизмальных состояний, связанных с другими заболеваниями; д) синдром периодической спячки; 2) перманентные: а) синдром идиопатической гиперсомнии; б) психофизиологическая гиперсомния: — временная, ситуационно обусловленная; — постоянная; в) гиперсомния при неврозах; г) при приеме психотропных средств и других токсических воздействиях; д) при эндокринно-обменных заболеваниях; г) при органических заболеваниях мозга; 3) вследствие синдромов, возникающих в процессе сна: а) сонные апноэ; б) двигательные нарушения во сне (ночной миоклонус, синдром беспокойных ног); 4) вызванные изменением привычного ритма сон — бодрствование; 5) конституционально обусловленный удлиненный ночной сон.
III. Парасомнии:	1) двигательные: а) сомнамбулизм; б) сомнилоквия; в) бруксизм; г) jactatio capitis nocturna; д) миоклонус ног; е) ночной «паралич»; 2) психические: а) ночные кошмары; б) устрашающие сновидения; в) феномен «опьянения» от сна; 3) вегетативные: а) ночной энурез; б) дыхательные (апноэ, астма, синдром внезапной смерти); в) сердечно-сосудистые (нарушения ритма сердца); г) головные боли; д) гастроэнтерологические (гастроэзофагальный рефлюкс); 4) связанные с изменением гуморальной регуляции: а) проксизмальная гемоглобинурия; б) семейный гипокалиемический периодический паралич; 5) эпилептические припадки, связанные со сном.

Инсомний, определяемые как состояния затрудненного начала сна, его поддержания, нередко в сочетании с дневной слабостью, разбитостью, сниженной работоспособностью и сонливостью, являются наиболее частым нарушением цикла сон — бодрствование, встречаясь уже в грудном и раннем детском возрасте. Инсомния всегда полиэтиологична и, наблюдаясь в общей клинической картине, чаще всего является «маской» других заболеваний. В детском возрасте этиология инсомний имеет некоторые особенности в зависимости от возрастного критерия.

I. Инсомния грудного и раннего возраста связана с:

— нарушением ассоциации засыпания (шум, посторонние звуки, нарушение «ритуала засыпания»);

— нарушением «сонного приспособления» (острая реакция на стресс, в т.ч. на переезд в другую квартиру, смена кроватки);

— аллергией на коровье молоко (дети, находящиеся на искусственном вскармливании чаще остальных имеют проблемы со сном);

— синдромом ночного нарушения пищевого и/или питьевого режима (исследованиями показано, что дети, достигшие массы 5,5 кг не нуждаются в ночном кормлении;

— перинатальной патологией ЦНС с синдромом гипервозбудимости, гипертензионным и гипертензионно-гидроцефальным синдромами;

— идиопатической конституционально обусловленной инсомнией.

Следует отметить, что в данной возрастной группе выделяется физиологическая инсомния; 25—38% детей в возрасте до 3 лет неоднократно просыпаются в течение ночи, определяющее значение имеет способность к самостоятельному укачиванию.

II. Инсомний дошкольного и младшего школьного возраста связаны:

— с необоснованным установлением временных рамок сна (сопротивление ребенка укладыванию спать приводит к негативному поведению, перевозбуждению, затруднению засыпания, а, следовательно, к сокращению общей продолжительности сна и ухудшению его качества);

— с последствиями перинатальных поражений ЦНС: резидуальными энцефаломиелопатиями, резидуально-органическими поражениями нервной системы, минимальными мозговыми дисфункциями с синдромом дефицита внимания и гиперактивности.

III. Инсомнии (диссомнии) подросткового периода связаны:

— с психофизиологическими причинами (реакция на стрессорные воздействия, запускающая нейрогуморальные механизмы активации нервной системы);

— с синдромом отставленной фазы сна — состояние, при котором эпизод сна наступает по времени позже, чем «требуется», вызывая трудности утреннего пробуждения при удовлетворительном качестве сна;

— с синдромом возвратной гиперсомнии (синдром Клейне — Левина).

Лечение инсомний:

1. Режимные мероприятия являются приоритетным направлением терапии (организация режима сна, окружения, «ритуала» засыпания).

2. «Откладывание» прихода на зов ребенка (желательно не брать его на руки, в родительскую кровать, не отвечать сиюминутным желаниям ребенка); сокращение объема вечернего кормления; соблюдение питьевого режима.

3. Медикаментозная терапия препаратами фито- и гомеопатического направления (ванны с валерианой, пустырником, мятой, зверобоем, душицей; гомеопатические, ноотропные препараты (глицин, фенибут, пантогам).

4. В подростковом возрасте рекомендуются обязательные занятия спортом, соблюдение гигиены сна; хронотерапия (отставленное на 2—3 часа засыпание); фототерапия; седация растительными и гомеопатическими препаратами.

5. Медикаментозная терапия: мелатонин, риталин, эстрогенотерапия; при необходимости психологической поддержки — консультация психолога.