Пологовий параліч діафрагми
Параліч діафрагми внаслідок пологової травми діафрагмального нерва
спостерігається рідко. Виникає він при патологічних пологах і акушерськійдопомозі при ніжному передлежанню з одночасним запрокидуванням ручкиплода.
Ураження діафрагмального нерва, зазвичай, поєднується з одночасним
ушкодженням плечового сплетення. Цей факт пояснюється тим, що діафраг- мальний нерв утворюється з С-3,С-4 і С-5 спинномозкових нервів.
Клінічні прояви пологового паралічу діафрагми різноманітні. Головний з них — порушення дихання, що проявляється у вигляді нападів задишки й ціанозу. У деяких випадках спостерігається гостра дихальна недостатність, у інших вона проявляється при зусиллях із боку дитини.
При перкусії спостерігається високе стояння діафрагми, при аускультації — ослаблене дихання. Порушення дихання різко проявляється в перші дні після народження, а з віком дитина адаптується до дихальної недостатності, однак виникає хронічна пневмонія, що є зумовлена порушеною вентиляцією легенів.
Рішаюче значення в діагностиці має рентгенологічне дослідження грудей — його треба виконувати в кожному випадку тотального паралічу руки. При рентгенографії виявляється високе стояння діафрагми (релаксація діафрагми) на боці ушкодження та парадоксальний рух її. Середостіння зміщується в здорову сторону. Компенсаторно збільшується амплітуда руху ребер, а на здоровому боці посилюється діафрагмальний компонент дихання.
Поєднання високого стояння діафрагми з паралічем руки завжди свідчить про пологове ушкодження діафрагмального нерва в пологах.
Мал. 10. Пологовий параліч діафрагми. Елевація правого куполу діафрагми, зміщення тіні серця й середостіння вліво.
Рентгенограма дитини з тотальним паралічем
руки у віці 1 місяць.
Хірургічне лікування пологового паралічу руки
Висока частота пологових паралічів руки, тяжкість функціональних порушень і високий відсоток незадовільних результаті лікування (ЗО—40%) явилися мотивом для перегляду існуючого тотально у всіх країнах виключно консервативної терапії новороджених і грудних дітей з даною патологією.
Починаючи з 1976 року вперше у світовій практиці проф. О.В.Дольницьким була опрацьована нова концепція — мікрохірургічне відновлення ушкодженого в пологах плечового сплетення у грудних дітей і дітей першого року життя.
Накопичений досвід переконливо довів два кардинально важливих питання:
1. Консервативна терапія є основним методом лікування тільки на протязі перших 3-5 міс. життя, коли можливою ще є спонтанна регенерація перва (ушкодження типу невропраксія й аксонтмезіс). При позитивних зрушеннях у відновленні функції руки консервативну терапію треба продовжувати.
2. Відсутність динаміки відновлення функції руки в перші 2-3 міс життя свідчить про грубі ушкодження плечового сплетення типу невротмезіс (розриви нервів) — тоді показана ревізія плечового сплетення і мікрохірургічне відновлення ушкоджених його елементів.
Оптимальним віком для виконання ревізії плечового сплетення й мікрохірургічного відновлення його є вік від 2 до 5 міс (стадія регенерації).
Операцію проводять під ендотрахеальним наркозом.
У випадках невроми верхнього стовбура виконують ендоневроліз із метою декомпресії нервових пучків і покращення провідності.
При розривах нерва під мікроскопом виділяють його, витинають руцевозмінені кінці, накладають епінеральні шви монофіламентною ниткою 7/0—8 /0.
При виникненні діастазу між кінцями розірваного нерва роблять пластику нерва аутотрансплантатами n.suralis, взятим з гомілки.
Мал. 11. Мікрохірургічна операція на плечовому сплетенні
Мал 12. Латеральний пучок з м"язовошкірним нервом (1), та задній пучок у місці його поділу на променевий і аксилярний нерви (2,3) після декомпресійного невролізу.
Операційний мікроскоп, зб. ЗО х.
Мал 13. Розрив верхнього стовбура плечового сплетення у місці відродження його від С—5 і С-6 спинномозкових нервів.
Операційний мікроскоп, зб.20х.
Мал. 14. Пластика верхнього й середнього стовбура
плечового сплетення трансплантатами з n. Suralis.
Операц. мікроскоп. Збільшення ЗО х.