ЗАДАЧА №1

У хворого, прооперованого з приводу гострого флегмонозного апендициту 7 днів назад, піднялась температура. Вона має гектичний характер. Болю в області операційної рани хворий не відмічає. Скаржиться на болючість в кінці акту сечовиділення, часті позиви на дефекацію. Язик сухуватий. Пульс 110 за хвилину. Живіт бере участь в акті дихання, мякий при пальпації, болючий в нижніх відділах. Симптомів подразнення очеревини немає. Лейкоцитів у крові 18,0  10⁹ в1л. В області рани запальної реакції немає. В легенях при аускультації та рентгенологічному дослідженні патології не виявлено.

Про яке ускладнення можна думати? Які потрібно застосувати дослідження для уточнення діагнозу? Яка тактика лікування такого ускладнення?

ЗАДАЧА №2

Больной 19 лет поступил через 1 сутки от начала заболевания с жалобами на боль внизу живота и в пояснице. Тошноты и рвоты не было. Общее состояние больного удовлетворительное. Температура 37,8ºС, пульс 92 в мин. Обращает на себя внимание вынужденное положение больного на спине с согнутым в тазобедренном суставе и приведенным к животу правым бедром. При попытке разогнуть бедро больной начинать кричать от сильной боли в поясничной области. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области только во время очень глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Определяется болезненность при пальпации треугольника Пти и резко положительный симптом Постернацкого справа. Симптом Ровзинга положительный, симптом Ситковского отрицательный. Дизурических явлений нет. Моча без изменений. Лейкоцитов в крови 14,3×10⁹/л.

О каком заболевании можно думать? Какие симптомы в этом случае необходимо проверить? С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику?

ЗАДАЧА №3

Больной 26 лет поступил на 4-й день заболевания. Собранный анамнез и клиническая картина на момент осмотра не вызывает сомнения, что у больного острый аппендицит. Однако в правой подвздошной области пальпируется плотное, неподвижное образование размером 10×12 см, прилегающее к гребню подвздошной кости, болезненное при пальпации. Общее состояние больного удовлетворительное, перитонеальные симптомы не выражены. Какой диагноз вы поставите? Как будете лечить больного?

ЗАДАЧА №4

Хворого 24 років протягом року турбують ниючі болі в епігастральній області. в глибині епігастральної області нечітко пальпується сферичної форми утворення розміром 15х20 см. Утворення злегка пульсує, шум над ним не вислуховується. Окружність живота поступово збільшується. В анамнезі хворого була важка тупа травма живота, однак обійшлось без оперативного втручання. Загальний стан хворого особливо не страждає. Диспептичних розладів, розладів стільця і сечовиділення немає. Діастаза сечі 256 одиниць. В загальному клінічному аналізі крові та чисельних біохімічних дослідженнях крові патології на виявлено. Дуоденальне зондування без особливостей. При рентгенологічному дослідженні шлунково-кишкового тракту визначається зміщення шлунка наперед за рахунок утворення, що розташоване позаду нього.

Між якими захворюваннями і за допомогою яких методів слід проводити діференціальний діагноз?

ЗАДАЧА №5

В приймальне відділення доставлений хворий у непритомному стані з періодичними нападами клонічних судом. За словами родичів, він багато років страждав захворюванням шлунка. За останній місяць у хворого щоденно була рясна блювота, він сильно схуд. При огляді: хворий виснажений, зневоджений, в епігастральній області є пігментація шкіри і визначається шум плескоту.

Який діагноз може бути поставлений? З чим повязаний стан, в якому хворий поступив? Як слід лікувати хворого, починаючи з моменту поступлення?

ЗАДАЧА №6

У больной 72 лет, полной женщины, которая на протяжении 20 лет страдает желчнокаменной болезнью и холециститом, а также тяжелым сахарным диабетом, появились резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку, рвота, температура 38ºС. Боли держатся уже 3-е суток, язык сухой, обложен белым налетом, небольшая иктеричность склер. Живот несколько поддутый. Резкая болезненность в правом подреберье и значительное мышечное напряжение. Другие отделы живота безболененны. Симптом Щеткина-Блюмберга локализован в правом подреберье. Пульс 96 в мин. Лейкоцитов в крови 12,0×10⁹/л. Сахар крови 2,46 ммоль/л.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА №7

В приемное отделение поступила женщина 52 лет. Накануне обильно поужинала. Утром ощутила резкие боли в епигастральной области опоясывающего характера. Появились затруднения дыхания, многоразовая рвота, которая не давала облегчение, слабость, сильное потоотделение. Температура 37ºС. Нарушений мочеотделения нет. Задержка стула, газы не отходят. Раньше ничем не болела. Доставлена через 2 часа от начала заболевания. Во время осмотра состояние тяжелое, больная бледна, выраженный акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. Пульс 140 в мин. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания. Перистальтика вялая, печеночная тупость сохранена. При пальпации живот мягкий. Симптомов раздражения брюшины нет. Резкая болезненность в епигастральной области. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона положительны. Лейкоцитов в крови – 12,0×10⁹/л. Диастаза мочи 1024.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА №8

Через 3 міс. після резекції ²/₃шлунка за Гофмейстером-Фінстерером хворий звернувся до Вас зі скаргою на сильну слабкість, яка виникає через 15-20 хвилин після їжі, супроводжується відчуттям жару у верхній частині тулуба, різким потовиділенням. Через деякий час починається запаморочення, шум у вухах, прискорене серцебиття, тремтіння кінцівок. Потім зявляється відчуття втоми, сонливості, поліурія та рідкий стілець. Болю в животі немає, але хворий відмічає почуття повноти у шлунку на початку нападу. Напади більш виражені при прийманні їжі, багатої вуглеводами. Хворий не додає у масі після операції. Дефіцит маси тіла складає 8 кг.

Що відбувається з хворим? Як його лікувати?

ЗАДАЧА №9

У хворого 40 років, 2 міс. тому зявилась прогресуюча дисфагія. Він схуд, але апетит зберігся гарним; ніяких змін в аналізі крові не виявлено. При рентгенологічному обстеженні в нижній третині стравоходу виявлений досить великий “дефект наповнення” зі сторони лівої стінки стравоходу, але контури “дефекту” рівні, хоч перистальтика на цьому місці відсутня.

Яку хворобу можно припустити у хворого? Якими методами обстеження можна це підтвердити? Як лікувати хворого?

ЗАДАЧА №10

Больной 35 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой язвенного желудочного кровотечения. Это кровотечение у него третье за 2 года. После применения ряда консервативных мероприятий кровавая рвота прекратилась. Гемоглобин поднялся с 60 до 80 г/л. Общее состояние больного улучшилось. Но через 2-3 часа снова появилась кровавая рвота. Гемоглобин снизился до 63,1 г/л.

Какова ваша тактика в лечении данного больного?

ЗАДАЧА №11

Больной 65 лет оперирован в плановом порядке по поводу длительно существующей механической желтухи. При ревизии выявлен рак пузырного протока с переходом на печеный проток и общий желчный проток. Желчный пузырь небольших размеров, деформирован, в его просвете находятся конкременты. Печеночный проток непроходим до места сообщения правого и левого протоков. В печени метастазы.

Каким образом можно помочь больному?

ЗАДАЧА №12

Больной 72 лет выполнена операция холецистектомия по поводу острого флегманозного холецистита. Состояние после операции стало быстро улучшаться и через 5-7 дней она чувствовала себя удовлетворительно. Беспокоило только наличие дренажной трубки и выделение желчи.

Какие показатели необходимо учитывать для опеределения сроков удаления дренажной трубки? Как удаляется трубка? Требует ли наружный желчный свищ специального закрытия?

ЗАДАЧА №13

У больной 30 лет внезапно начались сильные боли в правой подвздошной области, слабость, головокружение, кратковременная потеря сознания. Больная бледна. Пульс 120 в мин. Температура нормальная. Язык влажный, чистый. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий. В правой подвздошной области определяется болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Лейкоцитоз в крови 9,6×10⁹/л.

О каком заболевании можно думать? Что следует уточнить из анамнеза? Какие дополнительные обследования помогут подтвердить предполагаемый диагноз?

ЗАДАЧА №14

У больного 30 лет 3 месяца назад появилась перемежающаяся хромота: через каждые 300-400 метров он должен был останавливаться вследствие болей в икрах. Перед госпитализацией это расстояние сократилось до 100 метров, появились боли в 1-м пальце правой стгопы, на пальце образовалась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп синюшно-багрового цвета .Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стоп и голеней отсутствует, на подколенных артериях - ослаблен. Резко положительный симптом плантарной ишемии.

Какое заболевание у больного? Как следует его лечить?

ЗАДАЧА №15

Вы оперируете женщину с подозрением на острый аппендицит. После вскрытия брюшной полости выявлено опухолевидное образование слепой кишки размером 10х12 см, бугристое, плотное. Слепая кишка не ограничена в подвижности, но просвет ее значительно сужен. Региональные лимфатические узлы не увеличены. Червеобразный отросток не изменен. Каковы ваши действия?

ЗАДАЧА №16

Больного 53 лет оперируют по поводу перфоративной язвы желудка. Во время лапаротомии и тщательной ревизии брюшной полости никакой патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено.

Что следует делать?

РS. Не будь чересчур самоуверенным! Помни, что в медицине опыт сомнителен и «очевидные» диагнозы могут быть ошибочными.

ЗАДАЧА №17

Больной 58 лет поступил в хирургическое отделение через 28 часов после перфорации язвы желудка с выраженными явлениями разлитого перитонита. Состояние больного тяжелое. Срочно прооперирован. Язва с перфоративным отверстием в центре находится в пилорическом отделе желудка. При ее ушивании выход из желудка резко сужается, что прогнозировало развитие стеноза привратника.

Какую оперативную помощь вы предпримите в данном случае? Как вы закончите операцию?

ЗАДАЧА №18

Больной 40 лет, который долго страдает язвенной болезнью желудка, отмечает, что за последние 2 дня боли стали менее интенсивными, но в то же время появилась наростающая слабость, головокружение. Сегодня утром, поднявшись с кровати, он на несколько секунд потерял сознание. Больной бледен, в епигастральной области небольшая болезненность. Симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрили? Какие срочные дополнительные исследования вы предпримите для подтверждения вашего диагноза? Куда и каким образом вы отправите на лечение больного?

ЗАДАЧА №19

У больного 40 лет во время резекции желудка, которая проходила с большими техническими трудностями, при обработке культи 12-перстной кишки был пересечен общий желчный проток.

Что следует выполнить хирургу?

ЗАДАЧА №20

Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак Фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим. Желчный пузырь резко растянут и напряжен.

Какую операцию можно выполнить в данном случае?

ЗАДАЧА №21

Больного 60 лет оперируют по поводу рецидивирующей пахово-мошоночной грыжи в четвертый раз. При ревизии выявлено, что апоневроз наружной косой мышцы живота истончен и не дает возможность надежно укрепить стенку пахового канала.

Каким образом вы укрепите его стенки, чтобы избежать очередного рецидива?

ЗАДАЧА №22

У больного с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, субфебрильной температурой, и значительным улучшением в процессе лечения состояния, на 5-е сутки после госпитализации и 10 сутки от начала заболевания внезапно появилась сильная боль в животе, температура стала подниматься, появились жажда, тахикардия, язык стал сухим, была однократная рвота. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, брюшная стенка ограничена в подвижности во время дыхания, определяется разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Лейкоцитоз увеличился с 7,6×10⁹/л до 18,0×10⁹/л.

Какое осложнение наступило у больного? Что следует делать?

ЗАДАЧА №23

Больной 23 лет поступил через 4 часа после начала заболевания. Заболевание началось остро с резкой боли в епигастральной области, была однократная рвота. Больной находился в квартире и смог вызвать врача только через 3 часа.

На момент осмотра общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боль в правой подвздошной области, где есть резкая локальная болезненность, резкое напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 37,3ºС, пульс 100 в мин., лейкоцитов в крови 15×10⁹/л, положительный симптом Ровзинга. Был поставлен диагноз острого аппендицита, и больной был взят на операцию. Однако после вскрытия брюшной полости выделилось значительно количество мутной жидкости с примесью кусочков непереваренной пищи.

Каков правильный диагноз? Почему ошибся хирург? Что следует сделать?

ЗАДАЧА №24

У больной с четко отграниченным аппендикулярным инфильтратом, с нормальными температурой и лейкоцитозом, который снизился, на 4-е сутки после госпитализации и на 8-е сутки после начала заболевания появилась боль внизу живота. Температура стала гектической с колебаниями до 1,5ºС. При осмотре: язык влажный, пульс 92 в мин., живот мягкий, безболезненный, за исключением правой подвздошной области, где определяется резкая болезненность и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом исследовании прямой кишки нависания передней стенки прямой кишки не определяется.

Какое осложнение наступило у больной? Что нужно сделать для лечения? Если больную нужно оперировать, то какой доступ будет рациональным?

ЗАДАЧА №25

У больного 36 лет с утра появилась ноющая боль в правой подвздошной области, которая усилилась и стала очень интенсивной под вечер, появились частые позывы к мочеиспусканию, поднялась температура до 37,6ºС, была однократная рвота. Раньше подобных явлений больной не отмечал. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот в правой подвздошной области резко болезненный, напряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга справа резко положительный. Положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, симптом Постернацкого отрицательный. В моче изменений нет. Лейкоцитов крови 16,0×10⁹/л.

Ваш предположительный диагноз? Какие исследования необходимы в данном случае для дифференциальной диагностики?

ЗАДАЧА №26

Больной, который болеет на протяжении 10 лет язвенной болезнью, во время очередного приступа поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что связывает со страхом перед едой вследствие боли, возникающей после приема пищи. Аппетит остается хорошим. При обследовании врач пропальпировал в епигастрии резко болезненное образование. Анализ крови и мочи без особенностей. При исследовании желудочного сока определено повышение общей кислотности и связанной соляной кислоты. При рентгенологическом исследовании выявлена гипермоторика натощак, ограничение подвижности желудка по малой кривизне, где определяется ниша диаметром 2 см. Стенка желудка около ниши ригидна, складки слизистой оболочки не выражены. Исследование этого участка очень болезненно.

Какой диагноз вы поставите? С каким заболеванием нужно дифференцировать? Какой в данном случае должна быть тактика лечения?

ЗАДАЧА №28

Больная 46 лет на протяжении 3 лет страдает невправимой пупочной грыжей. Особых неприятных ощущений она не причиняла. Но в последние 3-е суток у больной в области выпячивания появилось покраснение, отек и резкая болезненность при пальпации. Поднялась температура тела до 38ºС. Язык чистый, влажный. Пальпация живота безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет.

Какое осложнение грыжи наступило? Какова ваша тактика?

ЗАДАЧА №29

Больная 35 лет жалуется, что после физического и психического напряжения, а также после менструации у нее периодически появляется беспричинный страх, слабость, сонливость, приступы сильного потоотделения, дрожь. Иногда отмечает судороги в конечностях, диплопию. Такое состояние проходит через 10-15 минут. На протяжении последних 2-х лет больную беспокоят боль и ощущение распирания в епигастрии, периодически- диарея. Последние полгода состояние ухудшилось, приведенные выше приступы участились. Стали возникать приступы, напоминающие епилептиформные, иногда появлялись нарушения речи, стала наростать одышка. Во время приступов отмечается гипогликемия до 0,1-0,15 ммоль/л.

Какое заболевание следует заподозрить у больной? Что необходимо сделать для уточнения диагноза? Какова тактика лечения больной?

ЗАДАЧА №30

У больного 56 лет стала появляться боль в правой голени после прохождения 50 метров, нога стала мерзнуть даже в летнее время, и уставала после недолгого стояния. Во время осмотра нижняя треть лодыжки справа бледнее, чем слева, холоднее наощупь. Пульс на правой конечности удается определить лишь на бедренной артерии, он ослабленный. На ней четко выслушивается систолический шум. Общее состояние больного удовлетворительное.

Какой диагноз следует ставить? Как лечить больного?

ЗАДАЧА №31

Вратарь получил сильный удар в епигастральную область. Через 1 час доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии, жалуется на резкую возратающую боль в епигастральной области. Боль постепенно стала опоясывающей. Появилось затруднение дыхания. Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Он бледный. Выраженный акроцианоз, Покрыт липким потом. Пульс слабого наполнения 140 уд. В мин. Живот слегка поддут, имеется напряжение мышц, резкая болезненность в епигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость сохранена. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Еритроцитов в крови 140 г/л, Нb 140 г/л.

Ваш диагноз и тактика лечения?

ЗАДАЧА №32

Больная 52 лет поступила в стационар с жалобами на сильную боль в правой голени, распирающего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения в мышцах, подъем температуры до 38,5ºС. Болеет на протяжении 3-х суток. Сначала были судорожные сокращения в голенях, боль появилась на вторые сутки, а еще через день появился отек. Во время осмотра кожа правых голени и стопы гиперемирована, напряжена, лоснится. Обхват правой голени больше, чем левой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. Во время ощупывания конечности определяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сжатие рукой голени вызывает резкую болезненность.

Какой диагноз вы поставите?

ЗАДАЧА №33

У больного 51 года, который злоупотреблял алкоголем, внезапно появились резкие боли в епигастрии, которые, как-бы опоясывая, отдавали в спину. Температура оставалась нормальной. Появилась неоднократная рвота, которая не приносила облегчение. При осмотре определялась небольшая болезненность в епигастральной области. Живот мягкий, симптомов раздражения брюшины нет. Диастаза мочи 4056 ед. Консервативные мероприятия (паранефральная двусторонняя блокада, антибиотики, спазмолитики, обезболивающие, введение парентерально большого количества жидкости – физиологического раствора и 5% глюкозы) улучшения не дали. На следующие сутки состояние больного ухудшилось: участился пульс до 120 в мин., артериальное давление упало до 70/40 мм рт.ст. Появились симптомы раздражения брюшины. Диастаза мочи стала 8 ед.

Как следует расценивать течение заболевания и какой должна быть тактика хирурга?

ЗАДАЧА №34

Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние ухудшилось. Решено было оперировать больную. При ревизии был констатирован отек поджелудочной железы. Общий желчный проток расширен. Желчный пузырь напряжен, с трудностями опорожняется, в нем прощупываются конкременты.

В чем состоит оперативное вмешательство непосредственно на поджелудочной железе? Необходимо ли вмешательство на желчных путях?

ЗАДАЧА №35

Больной 42 лет страдает язвенной болезнью на протяжении 10 лет. После лечения в стационаре наступали ремиссии, которые длились 1-2-3 года. № месяца назад у больного появилась боль в пояснице, которая иногда носила опоясывающий характер. В остальном течение заболевания не менялось. При рентгенологическом исследовании определяется глубокая ниша, которая расположена на задней стенке, ближе к малой кривизне антрального отдела желудка.

Почему изменился характер болей? Как рекомендуется лечить больного?

ЗАДАЧА №36

Больной 48 лет поступил в стационар по поводу сильной кровавой рвоты, которая возникла внезапно. Никаких указаний на заболевание желудка в анамнезе установить не удалось. Считает себя здоровым. Переболел вирусным гепатитом 3 года назад. Общее состояние больного удовлетворительное. У брата больного туберкулез легких.

С каким заболеванием вам придется проводить дифференциальную диагностику? Каковы будут ваши действия во время госпитализации больного? Какие дополнительные методы обследования можно использовать на высоте кровотечения для установления диагноза?

ЗАДАЧА №37

На прием явился допризывник, направленный военкоматом. Во время обследования установлено, что оба отверстия наружного пахового канала расширены до 2-х см в диаметре. Положительный симптом кашлевого толчка. Каких либо выпячиваний в этой области не выявлено.

Какова ваша тактика в отношении этого больного?

Задача №38

Во время плановой операции грыжесечения, после разреза грыжевого мешка вылилось около 50 мл прозрачной желтоватой жидкости с запахом мочи. При ревизии выяснилось, что вскрыта полость мочевого пузыря.

Почему это случилось? Как закончить операцию? Как избежать подобных осложнений?

Задача №39

Больной 56 лет поступил в клинику с жалобами на нестерпимый зуд кожи, ноющие боли в правом подреберье и епигастральной области, слабость, упадок сил, отсутствие аппетита, наличие желтухи, которая появилась 1,5 месяца назад и интенсивно нарастает. Приступов сильной боли никогда не отмечал. При осмотре: кожа и склеры больного оливкового цвета, тургор кожи резко снижен, на ней множество расчесов. Живот мягкий, печень увеличена. В правом подреберье пальпируется несколько болезненное образование плотно-еластической консистенции, овоидной формы. Стул ахоличен, уробилин в моче отсутствует. При рентгенологическом исследовании желудочно-кишечного тракта подкова 12-перстной кишки несколько развернута.

Какой диагноз вы поставите? Можно ли помочь больному?

ЗАДАЧА №40

У больной 42 лет во время операции по поводу острого аппендицита никаких макроскопических изменений в отростке не найдено. При ревизии брюшной полости выявлено большое количество увеличенных от 0,5 до 3 см лимфатических узлов в брыжейке тонкого кишечника.

Какое заболевание у больной? Существуют ли специфические признаки этого заболевания? Как следует поступить во время операции?

ЗАДАЧА №41

Во время операции по поводу ущемленной бедренной грыжи, хирург, после разреза мешка, рассек ущемляющее кольцо, после чего началось артериальное кровотечение.

Что является источником кровотечения? Какие меры и в какой последовательности следует предпринимать для остановки кровотечения?

ЗАДАЧА №42

У больного 53 лет, госпитализированного в хирургическое отделение, с 2-х летним язвенным анамнезом, после тщательного рентгенологического обследования установлен диагноз: дивертикул 12-перстной кишки.

Какой должна быть тактика лечения?

ЗАДАЧА №43

Больной 53 лет, который страдает на протяжении 3-х лет стойкими болями в епигастральной области, взят на операцию с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Во время операции опухоль не найдена, диагностирован хронический панкреатит. Отмечается резкий фиброз части тела и хвоста поджелудочной железы, с очагами воспаления в них. Патологии желчных путей не выявлено.

Какую операцию следует выполнить?

Задача №44

Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после удаления желчного пузыря, через культю пузырного протока выполнена холангиография. На рентгенограмме определяются расширенные печеночные и общий желчный проток. В начале общего желчного протока виден как бы обрыв контрастного вещества, дальше общий желчный проток не контрастируется и в 12-перстную кишку контраст не поступает.

Как вы оцениваете данные холангиограммы? Каковы ваши дальнейшие действия? Каким образом хирург должен закончит операцию?