Ситуационная задача k002906

1. Синдромы:

инфекционно-токсический синдром – повышение температуры тела, общая слабость, потливость, ознобы, анемия как общая реакция организма на инфекционный агент (системный воспалительный ответ);

сосудистый феномен – геморрагическая (петехиальная) сыпь на нижних конечностях;

синдром сердечной недостаточности – отѐки нижних конечностей, асцит, гепатомегалия; синдром цитолиза – увеличение печѐночных маркеров (АСТ и АЛТ).

2. Первичный стафилококковый инфекционный эндокардит, острое течение, с локализацией на трикуспидальном клапане, недостаточность трикуспидального клапана.

ХСН IIa (правожелудочковая), ФКII.

3. Первичный инфекционный эндокардит: так как предположительно развился на

неизменѐнном клапане.

Острое течение: так как давность развития до 3 месяцев.

Локализация на трикуспидальном клапане и его недостаточность, так как выслушивается

систолический шум над мечевидным отростком (точка выслушивания трикуспидального

клапана). ХСН IIa – признаки застоя по большому кругу кровообращения (отѐки нижних

конечностей, гепатомегалия, асцит), увеличение границ правых отделов сердца при

объективном осмотре, по обзорной рентгенограмме грудной клетки.

4. Эхо-КГ, биохимический анализ крови: К, Na, креатинин, глюкоза, коагулограмма

(МНО, ПТИ, РФМК, АЧТВ, фибриноген), ревматоидный фактор, СРБ, прокальцитонин.

5. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение.

Консультация кардиохирурга.

Принципы лечения:

режим полупостельный;

диета №10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием;

оксигенотерапия.

Комплексное лечение ИЭ должно быть этиотропным, патогенетическим и

симптоматическим.

Лечение включает в себя:

назначение 2 или 3 антибиотиков (АБ) синергидного действия с учѐтом чувствительности

выделенного микроорганизма, применение гипериммунной плазмы и глюкокортикоидов,

коррекцию СН, симптоматическое лечение и экстракорпоральную гемокоррекцию,

которая снижает резистентность патогенных бактерий к АБ.

Для проведения эффективной АБТ необходимыми условиями являются: раннее начало лечения (промедление с назначением АБ от 2 до 8 недель от начала заболевания снижает выживаемость в два раза).

Использование максимальных суточных доз бактерицидных АБ с парентеральным

способом введения.

Проведение АБТ не менее 4-6 при раннем и 8-10 недель при поздно начатом лечении.

Использование АБ с учѐтом чувствительности к ним бактерий.

Определение in vitro чувствительности патогенных бактерий к АБ, выявление их

минимальной подавляющей концентрации (МПК).

Проведение эмпирической АБТ цефалоспоринами 1-3 поколения с аминогликозидами при

отрицательных результатах посевов крови.

Коррекция дозы и интервалов введения АБ в зависимости от состояния выделительной

функции почек.

Замена АБ при возникновении резистентности бактерий в течение 3-5 дней.

Золотистый стафилококк и коагулазонегативные стафилококки в большинстве случаев резистентны к пенициллину, однако чувствительны к пенициллиназоустойчивым

полусинтетическим пенициллинам. При выделении эпидермального и золотистого

стафилококков, резистентных к полусинтетическим пенициллинам, применяют

Ванкомицин (500 мг, 4 раз/сут; 1000 мг 2 раз/сут, в/в или в/м) в виде монотерапии или в

комбинации с аминогликозидами (Гентамицин 60-80 мг 2-3 раз/сут; Амикацин 5 мг/кг каждые 8 ч.). Использование Ванкомицина (500 мг через 6 часов в/м или в/в) с Гентамицином (60-80 мг 2-3 раз/сут) оказывает выраженный клинический эффект из-за синергизма действия. У больных ИЭ, вызваннымметициллинрезистентным штаммом

золотистого стафилококка, в лечении используют Ванкомицин (1000 мг через 12 часов в/в).