Ситуационная задача 217 [k002076]

Основная часть

Больного В. 52 лет, инженера-строителя, в течение года беспокоят приступы давящих загрудинных болей при быстрой ходьбе и подъеме на 3-й этаж, длящихся 5 минут и

проходящих в покое или после приѐма Нитроглицерина. В последние 2 недели приступы

участились, стали возникать при ходьбе в обычном темпе, появились приступы в покое.

Обратился к врачу-терапевту участковому в поликлинику. При съѐмке ЭКГ патологических изменений выявлено не было. Врач-терапевт участковый рекомендовал приѐм длительно действующих нитратов и направил больного на холтеровское мониторирование ЭКГ. Характер жалоб у больного не изменился, а при холтеровском мониторировании ЭКГ в момент «привычных» для больного приступов боли

зафиксированы синусовая тахикардия, желудочковые экстрасистолы и депрессия сегмента ST, достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6.

На следующий день после проведения мониторирования при повторном обращении к

врачу-терапевту участковому на ЭКГ у больного в покое отмечены следующие изменения.

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Критерии основного диагноза.

3. Составьте план дополнительного обследования.

4. Укажите факторы, определяющие группу риска у данного пациента.

5. Лечебная тактика.

Ситуационная задача k002076

1. Острый коронарный синдром без подъѐма ST. Не Q инфаркт миокарда переднебоковой

стенки левого желудочка (?). Желудочковая экстрасистолия.

2. У больного имеются клинические проявления острого коронарного синдрома:

нестабильной стенокардии (прогрессирующая стенокардия напряжения, стенокардия

покоя) или дебюта не Q инфаркта миокарда, выявлена депрессия сегмента ST,

достигающая 2 мм в отведениях I, V4-V6. Критерии инфаркта миокарда: наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании с симптомами ишемии.

3. Экстренная коронароангиография.

Оценка маркеров повреждения миокарда (уровень тропонина).

Начать длительное многоканальное наблюдение (мониторирование) за сегментом ST. Экстренная эхокардиография с допплерографией. Оценка уровня глюкозы, креатинина и клубочковой фильтрации, липидного спектра крови.

4. К критериям высокого риска у данного пациента относятся:

повторные эпизоды ишемии миокарда; смещения сегмента ST, инверсия зубца T на ЭКГ.

5. Экстренная госпитализация в специализированное кардиологическое отделение.

Лечение следует начинать с применения: Аспирина per os 250-500 мг (первая доза - разжевать таблетку, не покрытую оболочкой); затем по 75-325 мг 1 раз в сутки ежедневно;

Гепарина (НФГ или НМГ);

БАБ. При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты per

os или в/в. В стационаре продолжить в/в введение НФГ в течение 2-5 суток или п/к НМГ.

Добавить Клопидогрель (если не назначен ранее) в начальной дозе 300 мг, затем 75 мг/сут.

При наличии целесообразно применить в/в инфузию препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (Тирофибана или Эптифибатида). Так как больной относится к группе высокого риска, ему показана экстренная

коронароангиография с ангиопластикой и стентированием.