Ситуационная задача k002061

1. Миокардитический кардиосклероз. Синдром слабости синусового узла: синдром тахикардии-брадикардии. Фибрилляция предсердий, пароксизмальная форма. Синоатриальная блокада 2 степени. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

2. У больной с миокардитом в анамнезе имеют место комбинированные нарушения ритма и проводимости: пароксизмальная фибрилляция предсердий (ЭКГ1) и стойкая синусовая брадикардия, синоатриальная блокада 2 степени (ЭКГ 2), что является проявлением синдрома тахикардии-брадикардии (синдром Шорта) как одно из клинических проявлений синдрома слабости синусового узла на фоне органического поражения миокарда вследствие миокардитического кардиосклероза. На ЭКГ 2 наблюдается выпадение отдельного сердечного цикла с удлинением интервала P-P во время паузы вдвое. Был однократно эпизод кратковременной потери сознания, который можно

расценить как синдром Морганьи-Адамса-Стокса.

3. Следует проводить дифференциальный диагноз с ваготонической дисфункцией

синусового узла. У пациентов среднего возраста ваготоническая дисфункция синусового узла, как правило, является следствием висцеро-висцеральных рефлексов, и в еѐ основе лежат хронические заболевания внутренних органов. В ЭКГ-картине у таких пациентов превалирует синусовая брадикардия, отсутствуют резкие переходы от брадикардии к тахикардии, эпизоды синоатриальной блокады и синдром Морганьи-Адамса-Стокса. У больной нет данных за хронические заболевания внутренних органов, но есть органическое поражение миокарда после перенесѐнного миокардита.

4. С целью уточнения диагноза показана чреспищеводная электрокардиостимуляция с

медикаментозной денервацией. При проведении последней наиболее важные показатели –

время восстановления функции СУ (интервал от последнего электрического стимула при

прекращении ЭКС до первого самостоятельного синусового сокращения) и корригированное время восстановления функции СУ (разница между временем

восстановления функции СУ и R-R интервалом, предшествующим ЭКС). Значение первого из них не должно превышать 1500 мс, а второго – 525 мс как на фоне исходного ритма, так и после медикаментозной денервации.

5. У больной – синдром слабости синусового узла с нарушениями ритма, требующими

назначения антиаритмических препаратов, которое в условиях нарушенной проводимости

невозможно. Это является абсолютным показанием к постоянной электрокардиостимуляции в режиме DDDR. Учитывая, что у больной – синдром

тахикардии-брадикардии, показана одновременная имплантация антиаритмического

устройства – кардиовертера. В дальнейшем на фоне постоянной ЭКС возможно назначение антиаритмических препаратов.

Ситуационная задача 232 [k002909]

Основная часть

Больная М. 52 лет бухгалтер, госпитализирована с жалобами на неритмичное

сердцебиение, общую слабость, головокружение, быструю утомляемость, одышку при

ускоренной ходьбе.

Анамнез заболевания: в течение 15 лет отмечает повышение артериального давления до

максимальных 190/120 мм рт. ст. Регулярно принимает Эналаприл 10 мг 2 раза в сутки,

Амлодипин 5 мг вечером. Адаптированным давлением считает 140/100 мм рт. ст. Болей в грудной клетке никогда не отмечала. Ухудшение состояния отмечает в течение 3-х дней,

когда впервые в жизни появились вышеописанные жалобы. Учитывая их

прогрессирующий характер, вызвала скорую помощь.

Объективно: сознание ясное, активна. Отѐков нет. Рост - 178 см, вес - 107 кг. Отложение

подкожно-жирового слоя на бѐдрах и животе. Кожные покровы повышенной влажности. Грудная клетка гиперстеническая. В лѐгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Левая граница сердца – на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии в V межреберье слева. Тоны сердца неритмичные. ЧСС - 121 ударов в минуту. АД в покое сидя - 170/115 мм рт. ст. Пульс на лучевых артерияхсимметричный, неритмичный, неравномерный с частотой 100 ударов в минуту.

При лабораторных и инструментальных исследованиях выявлены следующие данные.

Липидограмма: общий ХС - 5,9 ммоль/л (норма менее 5,0 ммоль/л), ХС ЛНП - 3,5 ммль/л

(норма - менее 3,0 ммоль/л), ХС ЛВП - 0,9 ммоль/л (норма - более 1,0 ммоль/л), ТГ - 2,0

ммоль/л (норма - менее 1,7 ммоль/л). Эхо-КГ: толщина задней стенки ЛЖ - 1,3 см (норма - 0,8-1,1 см), ФВ ЛЖ - 53% (норма - 55-75%).

Записана ЭКГ

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Интерпретируйте представленную электрокардиограмму.

3. Составьте план дополнительных обследований.

4. Какие заболевания необходимо дифференцировать?

5. Назначьте лечение.