Ситуационная задача k002075

1. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, тип I, острейшая стадия.

Желудочковая экстрасистолия 3 (Lown, Wolf). Сердечная недостаточность II

функционального класса (Killip).

2. Критерии инфаркта миокарда:

наличие биомаркеров некроза кардиомиоцитов в сочетании хотя бы с одним из

следующих признаков:

симптомы ишемии;

эпизоды подъѐма сегмента ST на ЭКГ или впервые возникшая полная блокада левой

ножки пучка Гиса. У больного с предшествующим анамнезом ишемической болезни сердца, стенокардии

напряжения развивается клиническая картина острого коронарного синдрома в качестве первичного коронарного события. На ЭКГ - достоверные признаки повреждения миокарда

передней стенки левого желудочка с охватом верхушки, маркеры некроза миокарда.

3. Желудочковая экстрасистолия 3 градации (Lown, Wolf). В условиях электрической

нестабильности миокарда у больного в остром периоде инфаркта миокарда желудочковая экстрасистолия высоких градаций является триггером жизнеопасных желудочковых аритмий.

Сердечная недостаточность II функционального класса (Killip) - у больного имеются

одышка, акроцианоз, влажные хрипы в нижних отделах лѐгких.

4. Экстренная коронароангиография.

Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, СИ. Экстренная эхокардиография с допплерографией.

Рентген грудной клетки.

Маркеры повреждения миокарда в динамики.

КОС крови в динамике.

Креатинин крови, глюкоза, липидный спектр.

5. Основные лечебные задачи:

купирование болевого синдрома; торможение процесса тромбообразования в коронарной артерии;

восстановление кровотока по коронарной артерии и профилактика еѐ ретромбоза;

гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца. Для купирования болевого синдрома у больного с развивающимся отѐком лѐгких

предпочтительно внутривенное медленное введение морфина 2-4 мг. Ингаляция кислорода (со скоростью 2-8 литров в минуту) – при сохраняющейся ишемии

миокарда и явном застое в лѐгких. Бета-блокаторы липофильные показаны всем пациентам с ОКС, признаками дисфункции

левого желудочка (снижение смертности больных, ограничение зоны инфаркта,

уменьшение частоты нарушений ритма, снижение частоты разрывов миокарда).

Аспирин показан всем больным с ОКС, начальная доза 150-300 мг (без кишечнорастворимой оболочки), затем 75-100 мг/с (I-A). Ингибиторы P2Y12 рецепторов тромбоцитов (Тикагрелол, Прасугрель, Клопидогрель) должны быть назначены всем больным с ОКС в дополнении к Аспирину, как можно раньше, при отсутствии противопоказаний (высокий риск кровотечений).

Продолжительность комбинированного лечения 12 месяцев.

Тикагрелол (180 мг начальная доза, 90 мг 2 раза в день - поддерживающая доза)

рекомендуется всем пациентам среднего и высокого риска коронарных событий

(например - высокий уровень тропонинов).

Применение антикоагулянтов рекомендуется всем больным в дополнение к антитромбоцитарной терапии.

Больным с ИМ с подъѐмом сегмента ST, поступающим в больницу с возможностью ЧКВ,

должно быть выполнено ЧКВ в течение 90 минут после первого контакта с медицинским

работником: ангиопластика и стентирование инфаркт-ассоциированной коронарной

артерии. Если коронарное вмешательство не может быть выполнено в течении 120 минут от первого контакта с медицинским работником - показано проведение тромболизиса с последующим выполнением коронарографии: незамедлительно при неэффективном

тромболизисе и в сроки 3-24 часа при эффективном тромболизисе с проведением

ангиопластики и стентирования инфаркт-ассоциированой артерии, если сохраняется

функционально значимый стеноз.