Ситуационная задача k000194

1. Артериальная гипертония 3 степени, 2 стадии, риск ССО 4. Гиперлипидемия. Ожирение 2 ст.

2. Отягощѐнная наследственность по материнской линии. Вредные привычки (курение,

злоупотребление алкоголем), гиперлипидемия, ожирение, альбуминурия.

3. Суточное мониторирование АД для оценки суточного профиля АД; ЭКГ; ЭХО-КГ для

оценки поражения органа-мишени (выявление гипертрофии левого желудочка,

систолической и диастолической функции сердца); лабораторное обследование (общие

анализы крови и мочи; анализ крови на содержание креатинина, глюкозы, калия, натрия); исследование сосудов глазного дна; УЗИ почек для оценки поражения органа-мишени; ЦДС сосудов головного мозга (для выявления поражений органа-мишени).

4. Диета с ограничением: а) соли до 4-6 г в сутки; б) насыщенных жиров; в) энергетической ценности рациона при ожирении; ограничение употребления алкоголя;

регулярные физические упражнения; прекращение курения; снятие стресса (релаксация), модификация условий окружающей среды.

5. Хлорталидон, Индапамид или Торасемид (менее предпочтителен Гипотиазид в связи с его негативным влиянием на метаболизм углеводов и липидов).

Ситуационная задача 115 [k001950]

Основная часть

Больной М. 68 лет пришѐл на профилактический осмотр, жалоб не предъявляет. Два года

назад перенѐс транзиторную ишемическую атаку. К врачам в дальнейшем не обращался.

От приѐма лекарственных препаратов отказывается, мотивируя нежеланием принимать «химию» и хорошим самочувствием. В лѐгких при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 19 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС - 85 ударов в минуту. АД - 190/100 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень не увеличена. Отѐков нет. Индекс массы тела в норме. На ЭКГ синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка. В биохимическом анализе крови холестерин - 8,5 ммоль/л.

Вопросы:

1. Предположите и обоснуйте наиболее вероятный диагноз.

2. Какие исследования необходимо назначить больному в первую очередь в данной ситуации?

3. Каковы долгосрочные цели лечения данного пациента?

4. Определите оптимальную тактику лечения данного больного.

5. Укажите клинический признак, который требует углубленного дообследования для исключения вторичной (симптоматической) артериальной гипертензии.

Ситуационная задача k001950

1. Наиболее вероятный диагноз «гипертоническая болезнь III стадии. АГ3 степени, очень

высокого риска».

Наличие транзиторной ишемической атаки свидетельствует о III стадии гипертонической болезни, уровень артериального давления 190/100 мм рт. ст. соответствует 3 степени повышения АД; при стратификации риска с учѐтом факторов риска -

гиперхолистеринемии, сопутствующих клинических состояний - это соответствует очень высокому риску.

2. В данной ситуации обязательными исследованиями на амбулаторном этапе являются:

определение концентраций глюкозы, креатинина в крови с расчѐтной СКФ, липиды, триглицериды, общий анализ мочи, определение микроальбуминурии, ЭХОКГ.

Определение концентрации глюкозы, креатинина в крови, общий анализ мочи

необходимы для исключения сахарного диабета, а также поражения почек. Остальные

исследования могут проводиться при наличии дополнительных показаний и не являются

обязательными.

3. Главная цель лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями - увеличение

продолжительности жизни и снижение риска сердечно-сосудистых катастроф. Для

реализации этой цели нужно стремиться к снижению артериального давления до целевых значений (<140/90 мм рт. ст.) и концентрации холестерина до 4,5 ммоль/л. Улучшение качества жизни на фоне терапии также немаловажная, но не основная цель лечения.

4. Данному пациенту рекомендована медикоментозная комбинированная терапия:

ингибиторы АПФ + диуретики + Ацетилсалициловая кислота + статины. Из

немедикаментозных методов рекомендуется умеренная физическая нагрузка в виде

ходьбы не менее 30 минут в день Больному показана комбинированная антигипертензивная терапия, включающая ингибиторы АПФ, при неэффективности - антагонисты кальция (профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения) и диуретики. Кроме того, с учѐтом перенесѐнной транзиторной ишемической атаки необходим постоянный приѐм Ацетилсалициловой

кислоты. Выраженная гиперхолестеринемия является показанием к назначению

медикаментозного лечения статинами, ограничиваться гиполипидемической диетой в

данной ситуации нельзя. Даже при эффективном лечении у больного сохраняется высокий

риск сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь - повторного нарушения

мозгового кровообращения.