18. Гормондар, басқа эндокринді дәрілік заттар және ұрықтануға қарсы дәрілер

18.1. Кортикостероидтар және жасанды аналогтары

Кортикостероидтар деп, бүйрек үсті безінің қыртысты қабатымен синтезделінетін және оның жасанды аналогтарының гормондарын айтады. Дені сау адамдардың бүйрек үсті безінің қыртысты қабатында синтезделінетін негізгі гормондарына глюкокортикоидтар белсенділігіне ие гидрокортизон және әлсіз минералокортикоидтар белсенділігіне ие және минералокортикоид альдостерон жатады. Глюкокортикоидтар белсенділігіне ие жасанды глюкокортикоидтарға бетаметазон, дексаметазон және преднизолон жатады. Жасанды минералокортикоидтарға флудрокортизон жатады [ӘДҰ Модельді тізіміне кірмейді], ол глюкокортикоидты қасиетке ие, бірақ қолданылатын күшті минералокортикоид белсенділігі бар. Кортикостероидтардың фармакологиясы күрделі, олардың ықпалдары әртүрлі. Глюкокортикоидтардың физиологиялық мөлшері (эквивалентті 50–60 мг-нан аспайды гидрокортизонның немесе 10–15 мг преднизолонның) және минералокортикоидтардың (0,025–0,1 мг флудрокортизонның) көбінесе эндогенді гормондардың жетіспеушілігі кезінде орынын толықтыру үшін қолданылады. Үлкен мөлшерде (терапиялық) глюкокортикоидтар жиі қабынуды төмендету және иммунды жауапты тежеу үшін қолданылады.

Мөлшерден тыс немесе ұзақ қолданған кезде, кортикостероидтардың кейбір физиологиялық ықпалдарын күшейтеді, ол минералокортикоидты және глюкокортикоидты жанама әсерлердің дамуына әкеледі. Глюкокортикоидтардың жоғары мөлшері Кушинга синдромының дамуына әкеледі (дәрілік гиперкортицизм синдромы): бет келбетінің өзгеруі (ай тәрізді бет, орталық семіздік), стрии, қант диабеті, терінің ірінді зақымданулары және тырнақтың зеңді зақымдануы, остеопороз, артериальды гипертензия. Дәрілік Кушинга синдромы емді доғарғаннан кейін көбінесе қайтымды болып келеді, жедел бүйрек жетіспеушілігінің симптомдарын болдырмас үшін, препараттарды қолдануды біртіндеп доғарады (Алып тастауды қара). Глюкокортикоидты остеопороз әсіресе егде жастағыларда өте қауіпті, себебі остеопорозды ортан жілік сүйегінің және омыртқаның сынуына және ортан жілік мойынының аваскулярлы некрозына әкелуі мүмкін. Сонымен қатар бұлшық ет массасының жоғалуына және пептиттік жаралардың дамуында байланысы көрінеді. Жаралар жазылуының бұзылысы мүмкін, инфекцияның дамуы мен терінің жұқаруы мүмкін; инфекцияның таралуы иммунитеттің тежелу салдарымен байланысты болуы мүмкін. Психикалық бұзылыстар кездеседі, өзін өзі өлтіруге тәуекел болатын параноидты және депрессивті жағдайлар сияқты, әсіресе анамнезенде психикалық бұзылыстары бар науқастарда; сонымен қатар жиі эйфориялар кездеседі. Балаларға кортикостероидтарды қолдану кезінде, өсудің тежелуіне әкелуі мүмкін. Жүктілік кезінде кортикостероидтарды енгізу, ұрықтың бүйрек үсті безінің дамуына әсер етуі мүмкін. Кез келген парентеральды енгізу салдарынан болған нәрестелердегі бүйрек үсті безінің қызметінің тежелуі туылғаннан кейін өздігінен шешіледі және сирек клиникалық маңызды болып келеді. Минералокортикоидты жанама әсерлерге: гипертензия, натрия мен судың және калийдің жоғалуы жатады. Бұл ықпалдар флудрокортизонда айқын байқалады, сонымен қатар шамалы гидрокортизонда, преднизолонда аз байқалады және дексаметазонда мүлдем аз. Глюкокортикоидтарды жүйелік қолданған кездегі жанама әсерлер, мөлшерге тәуелді және оларды қолдану ұзақтығына байланысты болатын, гипаталамо-гипофизарно-бүйрек үсті безінің (ГГБҮБ) жүйесін тежеу сияқты; сондықтан ең аз тиімді клиникалық мөлшерде қысқа мерзім уақытында қолдану керек.

Терапиялық мөлшерде глюкокортикоидтар гипофизден кортикотропиннің босап шығуын тежейді (адренокортикотропты гормон, АКТГ), оның салдарынан бүйрек үсті безінің қыртысты қабатында эндогенді кортикостероидтың секрециясы айтарлықтай төмендейді. Ем аяқталғаннан кейін бүйрек үсті безі қызметінің тежелуі бірнеше жылға созылуы мүмкін. Егер глюкокортикоидтар мөлшерінде жоғары болса, преднизалонға қарағанда 10–15 мг-ға немесе олардың эквиваленті, 3 ай кезеннен асық тағайындалса, препараптты бірден доғарса бүйрек үсті безінің жетіспеушілігіне әкелуі мүмкін (Жүйелік кортикостероидтарды алып тастау – төменде қара). Бұндай емнен кейін препаратты біртіндеп доғару керек, доғару кестесі әртүрлі факторларға байланысты болады, глюкокортикоид мөлшеріне, емдеу ұзақтығына, ем тағайындалған негізгі аурудың сатысына және түрін байланысты болып келеді. Тіпті емді біртіндеп алған күннің өзінде де, соңғы 12 айда күйзеліс немесе жарақат сияқты жағдайлар кезінде, кортикостероидтарға қажеттілік жоғарлайды, кейде дәрілік емді қажет ететін бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі дамуы мүмкін. Кортикостероидтардың кортизол секрециясын тежегіш әсері, біріншіден препараттың тәуліктік жиынтық мөлшеріне және барлық мөлшерді тәулігіне бір рет қолданумен, тағы оны біркелкі күні бойы 2-3 қабылдауға тарту кезіне тәуелді болып келеді. Гормональды препараттарды доғару, глюкокортикоидтарды тағайындауды қажет еткен сол аурудың өзінің асқынуына әкелуі мүмкін.

Күйзеліс кезіндегі кортикостероидтармен жасырыну. Кортикостероидтармен ұзақ жүргізілген ем туғызған бүйрек үсті безі жауабының төмендеуінің компенсациясы үшін, уақытша кортикостероидтар мөлшерін жоғарлату қажет немесе егер терапия доғарылса, кез келген интеркуррентті ауруларда, жарақаттар немесе хирургиялық араласулар кезінде кортикостероидтарды уақытша қайта енгізуді қажет етеді. Сондықтан дәрігер білу керек, анестезия жүргізу кезінде немесе операциядан кейінгі кезеңде қысымның тез түсіп кетуінен қашу үшін, науқастан кортикостероидтарды қабылдай ма жоқ, әлде қабылдаған ба екендігін алдын ала біліп алу керек. Хиругиялық емге дейін 3 ай алдын күнделікті 10 мг-нан артық преднизалонды қабылдаған (немесе осы мөлшердің эквиваленті) науқастардағы сай келетін орын басушы кортикостероидтардың мөлшері мынандай. Кіші араласулар жалпы жансыздандырумен – кәдімгі кортикостероидтың мөлшері ішке немесе 50–75 мг-нан гидрокортизон бұлшық етке таңертен операция күні немесе гидрокортизон 50–100 мг-нан көктамырға индукциялық наркоз кезінде; операциядан кейін кортикостероидтың кәдімгі мөлшері ішке ұсынылады. Үлкен араласуларда — кортикостероидтың кәдімгі мөлшері ішке таңертен операция күні және гидрокортизон 50–100 мг-нан көктамырға индукциялық наркоз кезінде, кейіннен көктамырға гидрокортизонның 50–100 мг мөлшерін 3–4 реттен күніне 48-72 сағат бойы операциядан кейін; кәдімгі операциядан кейінгі мөлшері кортикостероидың ішке гидрокортизонның егуін доғарғаннан кейін ұсынылады.

Инфекциялар. Глюкокортикоидтардың ұзақ курстары инфекцияларды қабылдауға бейімділікті жоғарлатады және олардың ауырлығын ұлғайтады; инфекциялардың клиникалық көріністері біртектілік емес, анық болмайды. Ауыр инфекциялар, мысалы септицемия және туберкулез, оларды анықтағанша тереңдеген сатыларында дамиды. Амебиаз немесе стронгилоидоз, зеңді немесе вирусты инфекциялар (тәуекел тобындағы немесе күдікті симптомдары бар топтағы науқастарға кортикостероидты терапияны тағайындау алдында анықтау керек) қосылуы немесе асқынуы мүмкін. Егер науқас алдын жел шешекпен ауырмаса, онда олар пероральды немесе парентеральды кортикостероидтарды орын басу мақсатамен қабылдамаған кезде, олар ауыр жел шешектің тәуекел тобына жатқызылады. Тез жүретін түрлер көріністеріне пневмония, гепатит және диссеминирленген тамыр ішіндегіқанның ұюы жатады; бөртпелер негізгі көріністері болып саналмайды. Осы кезде немесе оны соңғы 3 айда жүйелік кортикостероидтарды қабылдаған қатынастағы иммунды емес науқастарға жел шешек иммуноглобулинімен пассивті иммунизация қажет [ӘДҰ Модельді тізіміне кірмейді]; жел шешек иммуноглобулинін қатынастан кейін 3 күн ішінде енгізген дұрыс, 10 күннен асырмастан. Анықталынған жел шешекпен ауыратын науқастарға мамандандырылған көмек және шұғыл ем қажет. Кортикостероидтарды қабылдауды доғаруға болмайды, кейде мөлшерін жоғарлату қажет болуы мүмкін. Ауыр жел шешек мүмкіндіктері топикалық, ингаляциялық немесе тік ішекке арналған кортикостероидтарды қабылдаумен байланысы шамалы. Кортикостероидтарды қабылдайтын науқастар, қызылшамен ауыратын науқастармен қатынаспау керектігіне кеңес беру және егер қатынас болған жағдайда тез арада медициналық көмек сұрауы қажет. Мүмкін алдын алу шаралары үшін бұлшық етке қалыпты иммуноглобулинді енгізу қажет болуы мүмкін [ӘДҰ Модельді тізіміне кірмейді]. 

Жүйелік кортикостероидтарды алып таста. Жүйелік кортикостероидтарды алып тастау жылдамдығы бір қатар факторларға байланысты болады, оған мөлшері, емдеу ұзақтығы, науқастың жеке жауабы және аурудың қайталану мүмкіндіктері жатады. Егер гипаталамо-гипофизарлы-бүйрек үсті безі жүйесінің қаншалықты тежелуі белгісіз болса, алып тастауды біртіндеп жүргізеді, АКТГ мен кортизол секрециясының қалпына келуіне мүмкіндік беру үшін. Науқастарға түсіндіру керек, дәрігердің рұқсатысыз глюкокортикоидтарды қабылдауды доғаруға болмайтынын. 3 аптадан артық мөлшері 10 мг-нан жоғары болып келетін преднизалонды немесе оның эквивалентін қабылдаған науқастарда мөлшерді біртіндеп төмендету керек. Бірден алып тастау 3 аптадан кем және аз мөлшерде қабылдаған науқастарға ғана мүмкін. Кортикостероидтарды доғарған кезде мөлшерін физиологиялық мөлшерге (преднизолонның эквиваленттік мөлшері 10-150мг күніне немесе 40-60 мг гидрокортизон) дейін бірден төмендетуге болады, әрі қарай мөлшерді ақырын төмендету керек: презнизолонның мөлшерін 2,5 мг-ға немесе 10 мг-ға гидрокортизонды әр апта төмендетуге болады, кешкі мөлшерден бастап. Доғару кезінде глюкокортикоидтарды тағайындауға әкелген негізгі аурудың барысын бағалау керек, аурудың қайталанбауы үшін.

Бетаметазон

(Betamethasone)

Шығарылу түрі. Егуге арналған ерітінді.

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Туа пайда болған бүйрек үсті безінің гипоплазиясы, бүйрек үсті безінің жетіспеушілігі (көбінесе минералокортикоидтармен бірге); шок (анафилактикалық, эндотоксикалық, гемодинамикалық); тиреоидит (жедел, созылмалы), тиреотоксикалық криз, қатерлі ісік салдарынан болған гиперкальциемия; ревматоидты артрит асқыну фазасында, жедел ревмокардит, жүйелік қызыл жегі, склеродермия және т.б. дәнекер тіндерінінң жүйелік аурулар, буындардың және жұмсақ тіндердің қабынумен зақымдалуы, сонымен қатар буын маңы (жарақатты артрит, жедел аяқ қақпаны және т.б. генезді остеоартриттер, остеохондрит, бурсит, фиброзит, тендинит, тендовагинит, тендосиновит, Бехтерева ауруы, миозит); трансплантатты қабылдамау реакциясының алдын алу шараларында; нефротикалық синдром; ауыр аллергиялық, сонымен қатар анафилактоидты реакциялар (дәрілік заттар туғызған, қан құюмен байланысты, аллергиялық риниттер, Квинке ісінуі, сары су ауруы және т.б.); бронхиальды демікпе (сонымен қатар астматикалық статус), саркоидоз, бериллиоз, Леффлера синдромы, аспирационды пневмонит; ми ісінуі (жарақаттық, операциядан кейінгі, метастазды, инсульттан кейінгі); нейродермит, дерматит (қарапайым, эксфолиативті, күн сәулелі, маұралық, радиациялық, буллезды герпетиформалы, қатынасты, атопиялық, қан айналым жетіспеушілігдегі кезіндегі аяқтағы), экзема (балалардағы, атопиялық, теңгелік), теңге қотыр, тері қабаттарының баздануы, ұялы шаштың түсуі, коллоидты тыртықтар, Гайда түйінді қышыма, қышыну (егде жастағы, аногенитальді), көп түрлі экссудативті эритема, эритродермия, көпіршікті, зеңді микоз және т.б. тері аурулары; қайталанушы афтозды стоматит; арнамалы емес жаралы колит, Крона ауруы; қаназдық (аутоиммуннды гемолитикалық, туа пайда болған апопластикалық), идиопатиялық және екіншілік тромбоцитопения ересектердегі, балалардағы жедел лейкемия, лимфомалар (ходжкин, ходжкин емес), лимфолейкоз (созылмалы); аллергиялық конъюнктивит және қасаң қабақтың жарасы, кератит, иридоциклит, ирит, хориоретинит, диффузды хориоидит, ретробульбарлы неврит, нәрестелердегі дистресс-синдромның алдын алу шараларында, күл ауруы кезіндегі круп, туберкулезді менингит, сіреспе (микробтарға қарсы дәрілермен бірге); сүт безінің, қуық үсті безінің қатерлі ісігі.

Ересектер мен жасөспірімдерге — к/т баяу құю немесе басында тамшылатып 4–8 мг/тәулігіне (қажет кезде — 9–20 мг-ға дейін), кейін ұстап тұрушы мөлшерде — 2–4 мг; б/е — 4–6 мг (9 мг-ға дейін) тәулігіне. Бас миының ісінуінде — к/т 2–4 мг-нан, бір рет, комада — 2–4 мг-нан 4 реттен тәулігіне. Бүйрек аллотрансплантатын қабылдамау реакциясы кезінде — к/т тамшылатып, 60 мг 24 сағат бойы. Балаларға — б/е, 0,021–0,125 мг/кг тәулігіне немесе 0,625–3,75 мг/м2 әр 12–24 сағатта. Буын ішіне және периартикулярлы (ересектерге) — үлкен буындар — 2–4 мг (9 мг-ға дейін), кіші — 0,8–2 мг-нан 1 реттен 3 аптада. Зақымдалған жерге, синовиальды қапшыққа — 2–3 мг-нан, сіңір қынапқа — 0,4–1 мг-нан; жұмсақ тіндерге — 2–6 мг-нан; ганглиге — 1–2 мг-нан; мүйізгек — 0,4–1 мг-нан; т/а зақымдалған ошаққа — 0,1 мг/см 2 (артық емес), апталық мөлшерде 2 мг-нан артық емес; қажет жағдайда жергілікті жансыздандырушы дәрілермен араластырады (1% лидокаин, прокаин ерітіндісі).

Кері көрсеткіштері

Жоғары сезімталдық, жүйелік микоз, АИВ-инфекциясы, туберкулездің белсенді түрлері, жел шешек, жай ұшық, сонымен қатар көздің, ауыз қуысының және т.б. вирусты аурулары, вакцинация кезеңі, АІЖ пептиттік жаралары, асқазан мен ұлтабардың жара аурулары (асқыну фазасында), дивертикулит, эзофагит, гастрит, жаңа ішек анастомозы, тоқыраулы жүрек жетіспеушілігі, тромбофлебит, артериальды гипертензия, қант диабеті, Иценко — Кушинга ауруы, остеопороз, миастения, гипоальбуминемия, бауыр мен бүйректің ауыр қызметінің бұзылыстары, психоздар, жабық бұрышты глаукома, жүктілік (сонымен қатар преэклампсия, эклампсия), емшекпен емізу (әсіресе жоғары мөлшерлерде); буын ішінде, зақымдалған ошаққа: тырақсыз буын, болатын артропластика, буын маңының инфекциясы, инфицирленген зақымдалған ошақтар, қанның ұюының бұзылыстары; сыртқа: безеу (ашық қызыл, кәдімгі), біріншілік вирусты, зеңді, бактериальды, сонымен қатар туберкулез, тері мен бастың шаш өсетін бөлігінің инфекциясы; 1 жасқа дейінгі балалардағы бөртпелер (тері қатпарларының баздануы тұсында), дерматиттер мен дерматоздар.

Сақтандыру.

Қант диабеті, қасаң қабақтың жай ұшығында, жүйелік қызыл жегі (асептикалық некроз тәуекелі жоғарлайды), остеопорозда, тромбоз тәуекелі бар науқастарға (антикоагулянттарды тағайындау тұсында), егде жастағыларға (артериальды гипертензия, остеопороз, әсіресе посклимактериялық кезеңде), балаларға, тек сәйкес антибактериальды терапия тұсында – абсцесс, ірінді инфекцияларда, туберкулез кезінде сақтықпен тағайындайды. Гипотиреоз, бауыр циррозы кезінде (әсіресе ұзақ қолдану кезінде), салыстырмалы бүйрек үсті безінің жетіспеушілігінде (бірнеше ай бойы, препаратты алып тастағаннан соң) әсердің күшейетінін ескеру қажет. Ұзақ қолданған кезде балалардың өсу және даму қарқынын бақылау керек, кезекті офтальмалогиялық тексерулер (глаукоманы, катарактаны және т.б. анықтау үшін), гипоталамо-гипофизарно-адренал дүйесінің қызметін бақылау, қандағы және зәрдегі глюкозаның құрамын (әсіресе қант диабетімен ауыратын науқастарда), сары судағы электролиттерді, нәжістегі жасырын қанды анықтау. Емделу кезінде иммунизациядан, спирттік ішімдіктерді қолданудан қашу. Мөлшерден тыс қолданудан қашу үшін, мөлшерді беткей алаңының квадратына есептеу керек.

Әрекетесуі: 1 қосымшаны қара.

Жүктілік: ФДА категориясы С. Плацент арқылы өтеді, терапиялық құнарлықта теріс әсерлері анықталынбаған.

Емшекпен емізу: кіші мөлшерлері қауіпсіз, жоғары мөлшерлері – баланың өз гомонының өнімі тәжелуі мен өсуінің тоқталу тәуекелінен - ұсынылмайды.

Жанама әсерлері.

Гипокалиемия, бұлшық ет әлсіздігі, миопатия, остеопороз, өздігінен болатын сынықтар, артериальды гипертензия, миокардиодистрофия, аритмия, тромбоз және тромбоэмболия, АІЖ эрозивті-жаралы зақымданулары, стероидты диабет, иммунитеттің төмендеу және инфекциялық аурулардың белсенуі, гипоталамо-гипофизарлы-адренал жүйесінің супрессиясы, гирсутизм мен безеудің пайда болуы, етеккір ретінің бұзылуы, Иценко — Кушинга синдромы, дене салмағының өсуі, ұйқының бұзылуы, эйфория, қозу немесе депрессия, мазасыздану, психоз, глаукома, катаракта, стероидты экзофтальм, алып тастау синдромы (ұзақ қолдануды бірден доғару кезінде); сирек — натрия және судың жиналуы (ісінулер); жергілікті — қышыну, гиперемия, күйдіру, құрғақтық, пигментацияның бұзылуы, дерматит (периоральды, аллергиялық), терінің былжырауы және атрофиясы, стрии, тері бөртпелері, терінің және кілегей қабаттың екіншілік инфекциясы.

Саудаға тіркелген атауы:

Гидрокортизон

(Hydrocortisone)

Шығарылу түрі. Егуге арналған суспен.

Қолдану көрсеткіштері мен мөлшерленуі.

Бүйрек үсті безінің жедел жетіспеушілігі. Жедел аллергиялық реакциялар. Шок (анафилактикалық, геморрагиялық, жарақаттық), шокпен асқынған миокард инфаркты, ортостатикалық коллапс Аддисон ауруы кезіндегі, Морганьи-Адамса-Стокса синдромы, бас миының қан айналымы бұзылғандағы және мидың қабыну ауруларындағы кома, бауыр комасы, жедел бауыр жетіспеушілігі улану кезіндегі, кеңірдектің ісінуі. К/т ересектерге, бастапқы мөлшері 100-500 мг-нан, қайта әр 2-6 сағатта жағдайына байланысты. Нәрестелер мен балаларға мөлшер жеке тағайындалынады, орта есеппен ол 5-10 мг/кг құрайды, бірақ ол тәулігіне 25 мг-нан аспауы керек. Б/е, терең бұлшық етке 125-250 мг/тәулігіне.

Бронхиальды демікпе – ауыр асқынуларда – 400 мг/тәулігіне)^А, бронхообструктивті синдромда (ӨСОА асқынуында – 100 мг-нан к/т^А (25.1 бөлім).