4. Снижение психической активности («редукция энергетического потенциала» по к. Конраду (или «синдром поломанного крыла»))

Утрачиваются «сталь» и «резина» в личности. Появляются проблемы с обучением, с работой, сложно становится читать книги, смотреть телевизор, усваивать новые знания. Улучшается состояние после физической работы. Он ее делает с удовольствием и не устает. «Сталь» -- это целеустремленность, стремление к достижениям. «Резина» -- это гибкость, возможность приспособления к окружающей ситуации (Ганнушкин).

Крайнее выражение снижения психической активности – абулия.

5. Дисгармония психического склада личности – схизис – расщепление

Нарушается согласованность между основными психическими процессами: восприятиями, чувствами, мыслями и действиями (утрачивается единство личности).

5. 1 .Схизис в мышлении:

- разноплановость мышления (одновременно используются и существенные, и несущественные признаками.

- разорванность мышления

- шизофазия

5. 2. Схизис в эмоциональной сфере:

Психэстетическая пропорция по Э. Кречмеру – «дерево и стекло» (эмоциональная тупость + хрупкость, чувствительность душевной организации). Не плачет на похоронах близкого человека, но при виде брошенного котенка начинает над ним рыдать.

- амбивалентность

- парамимии

- паратимии

5. 3. Волевая расщепленность

- амбитендентность (двойственность желаний)

- концепция негативизма (Э. Блейер) – всем идеям, эмоциям, тенденциям больного шизофренией всегда соответствуют и уживаются в них их противоположности.

5. 4. Психомоторное расщепление

- катотонические стигмы: больной стереотипно морщит лоб, совершает движения руками

- манерность и вычурность: движения больных становятся своеобразными и непонятными для окружающих

6. Внешний облик и манера поведения

Они начинают по-другому одеваться, выглядеть. Говорит монотонно, амимично, «деревянным голосом». Походка становится угловатая, «подпрыгивающая птица», теряется плавность, естественность.

7. Явления «дрейфа»

В силу изменений психических процессов, больные сами себя сравнивают с лодкой или льдиной, которую несет в неизвестном направлении. Такой же становится жизнь больных. Человек начал по жизни дрейфовать, от него ничего не зависит.

3. Шизофрения, базовые клинические представления: определение, этиопатогенез, понятие прогредиентности, типы течения, структура дефекта.

Эпидемиология

- Распространенностт шизофрении в мире 0.8-1%;

- Соответсивие мужчин и женщин -1:1;

- Средний возраст начала заболевания: мужчины - 18-25 лет, женщины - 25-30 лет;

- 75% больных шизофренией нуждаются в стационарном лечении;

- Больные шизофренией занимают 1/2 всех психиатрических коек;

- Шизофрения - самое дорогое из всех психических заболеваний.

Этиология шизофрении

1. Генетическая концепция:

Степень родства:

- общая популяция - 1%

- двоюродные братья/сестры - 2%

- дяди/тети -2%

- племянники/племянницы - 4%

- сводные братья/сестры - 6%

- братья/сестры - 9%

- один из родителей - 14%

- мать - вероятность выше в 5 раз, чем если болен отец

- дизиготные близнецы - 17%

- дети с 2мя больными родителями - 46%

- монозиготные близнецы - 48%

2. Нейрохимическая (нейротрансмиттерная) концепция (происходит нарушение функций ГМ)

- Гипотеза гиперактивности допаминовых систем. Допаминовые(дофаминовые) рецепторы (Д2) в мезолимбической системе мозга. Амфетин, кокаин, мескалин (создатель Карлсон (это не щутка)) - не объясняет происхождение негативных симптомов;

- Серотониновая гипотеза. Серотониновые 5-НТ2А - рецепторы. LSD, псилоцибин - приводят к симптомам схожим с шизофренией. Устраняются психопатологические расстройства.

- Норадреналиновая гипотеза

3. Теория нарушения развития мозга (дизонтогенетическая)

- пренатальный период

- перинатальный период

4. Теория нейроморфологических изменений

- затронуты передние лимбические отделы мозга;

- у 5-50% больных на КТ выявляется расширение боковых и третьего желудочков (коррелирует выраженностью негативной симптоматики);

- у 10-35% больных на КТ признаки отрофии ГМ.

5. Психодинамические/ психосоциальные концепции (списать со слацдов)

6. Уязвимость- диатез - стрессовые теории

Для возникновения шизофрении необходимо наличие и специфической уязвисость (диатез) мозга (наследственность, отягощенность, соматическая конституция (морфофенотип [шизоиды Э. Кречмера], МРТ- признаки (нейробиология), дофаминэнергические дисфункции итд), и действие стрессора окружающей среды (алкоголизм, травмы, социальный стресс, психосоциальные и психодинамические факторы), и личностные защитные факторы (копинг [совпадание с ситуацией], психологические защиты), и средовые защитные факторы (решение семейных проблем, поддерживающее психосоциальное вмешательство).

Клинические формы шизофрении.

МКБ 10 (международная классификация болезней) (F20-F29)

F20 - шизофрения

F21 - шизотипическое расстройство (в РФ - вялотекущая неврозоподобная шизофрения)

F22 - хронические бредовые расстройства

F23 - острые и транзиторные бредовые расстройства

F24 - индуцированное бредовое расстройство

F25 - шизоэффективное расстройсво (в РФ - рекурентная шизофрения)

F28 - другие неорганические психотичесуие расстройства

F29 - неуточненный бредовый психоз

Динамика шизофренического процесса

- Продромальный период (5-10-15 лет);

- К. Конрад (1958) 21% "первые зарницы";

- Период манифестации (острая фаза 4-8 недель);

- Периодические обрстрения, разделяемые ремиссиями;

- Постпсихотическая депрессия;

- Дефектное состояние.

Классификация шизофрении (МКБ-10 - F-20)

F20.0 параноидный тип

F20.1 гебефренный тип

F20.2 кататонический тип

F20.3 недифференцированная шизофрения

F20.4 постшизофреническая депрессия

F20.5 резидуальная шизофрения

F20.6 простая форма шизофрении

F20.8 другие формы шизофрении

F20.9 шизофрения неуточненная

Параноидная форма шизофрении (F20.0)

- "Хронические бредовые психозы" В. Маньян (1891)

- Наиболее часто встречающаяся формаишизофрении (около 30-40%)

- Благоприятный прогноз

- Возраст начала заболевания - 25-30 лет

Синдромотаксис параноидной шизофрении:

неврозоподобный синдром --> паранойяльный синдром --> параноидный (галлюцинаторно- параноидный) синдром --> парафренный синдром --> дефект личности (апато-абулический синдром).

Гебефреническая форма шизофрении (F20.1)

- "Гебефрения" (Е. Геккер 1871)

- ДSM- IV - дезорганизованная форма

- Наиболее злокачественная форма шизофрении

- Возраст начала заболевания - 13-15 лет

- Безремиссионное течение (2-4 года --> дефект)

- Гебефрения - сочетание двигательного и речевого возбуждения с дурашливостью, лабильным аффектом, негативизмом, регрессом поведения.

Пфропфшизофрения - начало шизофрении в раннем детском возрасте приводит к дефекту интеллекта, сходного с проявлениями олигофрении.

На этом фоне катастрофически нарастают изменения личности.

Кататоническая форма шизофрении (F20.2)

- "Кататония" (К. Кальбаум 1874)

- В настоящее время диагностируется редко (4-8% всей Sch)

- Клиническая картина: двигательные расстройства: кататонический ступор - кататоническое возбуждение

Кататония +гебефрения

Кататония + онейроид

Люцидная кататония

Простая форма шизофрении (F20.6)

- Начало в подрастковом и юношеском возрасте (13-17 лет)

- Непрерывное, безремисионное лечение

- Клинические проявления - негативная симптоматика

- "Симплекс - синдром" (аутизация, эмоциональное обеднение, РЭП, схизис, "метафизическая интоксикация", негативизм по отношению к родным (матери))

- Полиморфная, рудиментарная продуктивная симптоматика

Юношеская злокачественная шизофрения

Dementia praecox (E. Крепелин 1896) "внезапное сковывание всех способностей".

Простая форма

- Гебефреническая форма

- "Люцидная" кататония

! Составляет 5-6% всей шизофрении

! Юноши заболевают в 5 раз чаще, чем девушки

! Подростковый и юношесткий возраст

! Непрерывное и выраженное прегредиентное течение

! Быстрое формирование (2-4 года) дефектного состояния

! Резистентность к терапии

Вылотекущая неврозоподобная шизофрения ("Шизотипическое расстройство - МКБ-10)

- "Латентная шизофрения" (Э. Блейлер 1911);

"мягкая шизофрения" (А. Кронфельд 1928)

"предшизофрения" (Н. Эй 1957)

- Распространненность от 20 до 35% всех больных Sch

- Клиническая картина: продуктивные расстройства - сенесто- ипохондрический, обсессивно-фобический, истерический, деперсонализационно- дереализационный синдромы + негативные расстройства ("фершробен")

Типы течения шизофрении

МКБ-10

20.х0 - непрерывный

20.х1 - эпизодический с нарастанием дефекта

20.х2 - эпизодический со стабильным эффектом

20.х3 - эпизодический ремиттирующий

20.х4 - неполная ремиссия

20.х5 - полная ремиссия

20.х8 - другой

20.х9 - период наблюдения

В отечественной психиатрии:

1. Непрерывнотекущая

2. Приступообразно - прогредиентная (шубообразная)

3. Рекурентная (периодическая)

- у 50% больныз отмечается эпизодическое (шубообразное) течение;

- у 50% больных - непрерывный тип течения

- 1/3 больных переносит один приступ в течении жизни

- 70% больныз шумооюразной Sch - до 3 приступов

- риск рецидива заболевания у женщин в 2 раза выше

Неприрывный тип течения

- Отсутсвуют ремиссии

- Прогрединтность: от злокачественной юношеской шизофрении к вялотекцщей неврозоподобной шизофрении. Промежуточное полодение занимает параноидная шизофрения.

- Бастро формируется дефектное состояние.

Эпизодический с нарастанием дефекта (приступообразно-прогредиентный тип течения)

- характерны ремиссии разного качества

- острый приступ (шуб): галлюцинаторно- параноидная, аффетивно - бредовая, онейроидно- кататоническая симптоматикалеь

- в межприступный период происходит нарастание дефекта личности

- заключительный этап течения болезни --> непрерывное течение.

Рекурентный (периодический) тип течения (МКБ -10 - F-25 "Шизоаффективный психоз")

- ремиссиии достаточно высокого качества (вплоть до интермиссии)

- характерны наиболее острые психопаттологические синдромы: онейроидно - кататонические и аффективные

- дефект личности выражен слабо

Прогноз при шизофрении

Плохой прогноз

1. начало заболевания до 20 лет

2. случаи шизофренив семье

3. отчетливые преморбидные черты (замкнутость, аутичность итд)

4. астенический или диспластичнский тип телосложения

5. медленное постепенное начало

6. оскуднениетэмоций

7. спонтанное беспричинное начало

8. отсутствие семьи или профессии

9. отсутствие ремиссии в течении 2 лет

10. преобладание негативной симптоматики

Относительно благоприятный прогноз

1. позднее начало заболевания

Экзаменационный билет28

1. Психопатия неустойчивого типа.