Доврачебная помощь при приступе удушья

• У больного бронхиальной астмой внезапно развился приступ острой нехватки воздуха. Пациент сидит, опершись руками на спинку стула, дыхание свистящее, «дистанционные» сухие хри­пы, кашель с трудно отделяемой мокротой серого цвета.

• Грудная клетка вздута, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, ЧДД 24 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст., пульс 84 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Тактика акушерки при приступе удушья

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифициро­ванной медицинской помощи
Успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха	Психоэмоциональная раз­грузка, уменьшить гипоксию
Усадить с упором на руки	Уменьшить гипоксию
Контроль АД, ЧДД, пульса	Контроль состояния
Дать 30—40%-ный увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию
Дать беротек (сальбутамол, беродуал, вентолин), 1—2 вдоха дозированного аэрозоля	Для снятия спазма бронхов
Дать горячее питье, сделать горячие ножные и ручные ванны	Уменьшить бронхоспазм

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м п/к введения препаратов, жгут, мешок Амбу;

• беротек, сальбутамол, вентолин, алупент и др. в дозированном аэрозоле, преднизолон, адреналин (амп.), физиологический раствор во флаконах по 500 мл, стерильно, эуфиллин 2,4%-ный раствор 10 мл (амп.), коргликон 0,06%-ный раствор 1 мл (амп.), кислород.

Во всех случаях при отсутствии эффекта от проводимой бронходилатируюшей терапии приступа бронхиальной астмы, ухудшении состояния больного, медицинская сестра должна вызвать врача. До прихода врача следует запретить больному пользоваться карманным ингалятором, предложить ему горячее щелочное питье, придать удоб­ное положение с упором на руки, дать увлажненный кислород. Боль­ной в это время находится в возбужденном состоянии, поэтому его нужно успокоить, внушить ему уверенность в благоприятный исход приступа. При отсутствии эффекта необходимо обеспечить перевод больного для лечения в палату интенсивной терапии (реанимации). В отделении больному проводят искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), лаваж бронхиального дерева с активной многочасовой сана­цией бронхов через интубационную трубу или трахеостому. При про­ведении ИВЛ медицинская сестра отсасывает мокроту из дыхатель­ных путей электроотсосом через каждые 30—40 мин и орошает их при этом щелочным раствором. Отсасывается мокрота в течение 15 с, по­вторная аспирация допускается через 3—5 мин.

Уход и лечение. Независимые, взаимозависимые и зависимые сес­тринские вмешательства при бронхиальной астме должны быть на­правлены на все звенья патогенеза болезни и проводиться с учетом стадии и фазы воспалительных изменений в слизистой бронхов, симптомов заболевания, нарушения функции внешнего дыхания, побочных эффектов фармакотерапии, возможных осложнений с це­лью их предупреждения.

Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных вра­чом режима двигательной активности и режима питания; индивиду­альной плевательницей, своевременную ее дезинфекцию; выполнение мероприятий по личной гигиене пациентов (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); проведение контроля за передачами продуктов пациен­ту родственниками; оказание доврачебной помощи при приступе удушья; четкое выполнение назначений врача (уточняет аллергологический анамнез и своевременно выявляет симптомы побочных эффек­тов лекарственных препаратов); проведение контроля АД, ЧДД, пуль­са. Также она проводит: беседы о значении систематического приема противовоспалительных (профилактических) средств; о значении кон­троля симптомов астмы пикфлоуметром; обучение больных правилам приема медикаментов, пользования пикфлоуметром, ингалятором, небулайзером, спейсером.

Вне приступа режим назначается свободный, диета №15. Обяза­тельно проводится немедикаментзное лечение. Оно включает: 1) гипоаллергизирующую диету (увеличивается до 2 л в сутки количество потребляемой жидкости, исключаются рыба, молоко, цитрусовые, яйца, мясо птицы, шоколад, кофе); 2) санацию ЛОР-органов; 3) кон­троль над триггерами; 4) дыхательную гимнастику; 5) психотерапию; 6) ЛФК; 7) физиотерапию.

Фармакотерапия проводится по назначению врача. Для лечения астмы применяют два вида лекарств. Первый вид — это препараты для экстренного оказания помощи. Они назначаются лечащим врачом больным с интермиттирующим и легким течением болезни без добав­ления других препаратов. Это могут быть: 1) ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, беротек, беродуал и др.), 2) антихолинергические средства (ипратропия бромид, атровент и др.). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов или наличии побочных эффектов при их применении; 3) теофиллины короткого действия (эуфиллин и другие препараты). Назначаются только в случаях непереносимости бета-2-агонистов и антихолиергических препаратов или наличии побочных эффектов при их применении; 4) кортикостероиды как системные (преднизолон, дексаметазон в таблетках), так и ингаляционные (бекотид, фликсотид и др. в ингаляциях). Они не оказывают прямого бронхорасширяющего действия, но улучшают эффективность бета-2-агонистов и блокиру­ют позднюю астматическую реакцию после воздействия стимула (триггера).

Для снятия приступа любой тяжести лучше использовать бета-2-агонисты короткого действия. Если их нет, можно дать горячее ще­лочное питье, поставить горчичные ножные ванны, горчичники на грудную клетку или по назначению врача ввести 0,3 мл 0,1%-ного ра­створа адреналина под кожу.

К бронхолитическим препаратам пролонгированного (продленно­го) действия относятся ингаляционные бета-2-агонисты длительного действия — сальметерол и серевент в дозированном аэрозоле, а также оральные теофиллины длительного действия — теодур, теотард, теобилонг, теопэк в таблетках. Все они применяются для усиления бронходилатирующей терапии только при ночных приступах астмы. Их действие начинается спустя длительное время (2—3 ч) после приема и продолжается 12 и более часов. Поэтому принимаются они обычно вечером. Для экстренной помощи их принимать нельзя.

Для снятия приступа не рекомендуются: ацетилцистеин (усилива­ет кашель), антигистаминные препараты (могут способствовать развитию астматического статуса), сульфат магния и физиотерапевтичес­кие процедуры на грудную клетку.

Второй вид лекарственных препаратов в настоящее время составляет основу лечения бронхиальной астмы. Это противовоспалитель­ные профилактические средства длительного действия, позволяющие контролировать болезнь. Сами они не снимают приступ, но в сочета­нии с препаратами первого вида помогают легко снимать приступы астмы и предупреждать их появление. Лекарственные средства второго вида обязательно принимаются также в случае, если больной получа­ет средства экстренной помощи чаще 3—4 раз в неделю.

К препаратам второго вида относятся нестероидные противовос­палительные средства несистемного действия: а) интал (кромогликат натрия) в капсулах для ингаляций и дозированном аэрозоле; б) ин­тал плюс — в ингаляциях; в) недокромил-натрий (тайлед) в ингаля­циях; г) дитек (интал + фенотерол) в ингаляциях. Интал и тайлед, а также ингаляционные кортикостероиды пролонгированного действия (беклометазон, фликсотид др.) являются базисными противовоспалительными препаратами для лечения интермиттирующей, легкой и среднетяжелой астмы. К противовоспалительным препаратам также относятся системные кортикостероиды (преднизолон, бетаметазон). Обычно они назначаются для лечения тяжелой астмы. Длительный их прием вызывает следующие осложнения: артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, диабет, катаракта, ожирение, истончение кожи, мышечная слабость, что должна учитывать медицинская сестра как потенциаль­ные проблемы пациентов.

В лечении бронхиальной астмы применяются дыхательная гимна­стика, массаж грудной клетки, индуктотермия, иглорефлексотерапия, психотерапия.

При бронхиальной астме противопоказаны седативные средства (нейролептики, транквилизаторы), антигистаминные, успокаивающие и снотворные препараты.

Обучение больных. Больному надо дать рекомендации по режиму, диете, методам и способам приема бронхолитических лекарственных средств. В домашней аптечке у больного должны быть все необходи­мые препараты для постоянного контроля астмы. Пациент должен знать признаки ухудшения течения астмы и что он должен делать при этом, какие принимать лекарственные препараты, в каких дозах, в каких случаях и куда обращаться за медицинской помощью. Меди­цинская сестра показывает пациентам приемы пользования ингаля­тором, спенсером, небулайзером, пикфлоуметром.

Правила пользования пикфлоуметром предусматривают:

1. Убедиться в том, что стрелка находится в нижней части.

2. Взять пикфлоуметр за ручку таким образом, чтобы пальцы не закрывали шкалу, желобок, отверстие на конце и щели по обе­им сторонам загубника.

3. При возможности встать. Сделать глубокий вдох и, держа пик­флоуметр горизонтально, обхватить загубник губами, затем сде­лать максимально быстрый и резкий выдох.

4. Зафиксировать значение на шкале, на которое указывает инди­катор.

5. Вернуть индикатор на исходную позицию и повторить проце­дуру еще два раза. Отметить в дневнике максимальное из трех значений. Дневник содержит пустые колонки для даты и трех значений максимального пикового потока за каждый день.

6. Пикфлоуметр содержит отметки зон, необходимые врачу для определения этапа лечебной программы. Отметки зон должен устанавливать врач в соответствии с лучшими показателями пикового потока. Отметка зон значений пикового потока про­водится разноцветными пластиковыми стрелочками, которые помещаются в желобок напротив шкалы. Красная, желтая и зеленая зоны обозначают размещение стрелочек соответствую­щих цветов напротив значения, принятого по системе NAEP.

Зеленая зона обозначает, что симптомы астмы отсутствуют или минимальны. Астма под контролем.

Желтая зона. Отмечаются легкие симптомы астмы. Необходим врачебный контроль.

Красная зона обозначает тревогу. Отмечаются симптомы астмы в покое. Пациенту следует незамедлительно сделать два вдоха беротека, или другого препарата короткого действия и обратиться за скорой медицинской помощью.

Использование пикфлоуметра для мониторирования бронхиальной астмы обязательно должно проводиться под контролем врача.

Профилактика. Первичная: двигательная активность, рациональное питание, формирование навыков здорового образа жизни, исключе­ние вредных привычек. Вторичная: проведение мероприятий, направ­ленных на предупреждение прогрессирования астмы. При аллергичес­кой астме важно установить аллергены и устранить контакт с ними, а также регулярно принимать с профилактической целью интал (тай­лед) в минимальных дозах по назначению врача. Перед контактом с триггером необходимо принять бета-2-агонист (например, принять беротек перед физической нагрузкой). В необходимых случаях реко­мендуется изъятие домашних животных (кошек, собак), домашних цветов, пищевых продуктов, исключается прием

Теоретическое занятие № 7

Тема: Болезни органов дыхания и беременность. Абсцесс легких(АЛ). Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ). Эмфизема легких. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Цели и задачи: дать представление об основных жалобах, об основных клинических синдромах, основных методах обследования, принципах лечения и профилактики.

Учебные вопросы:

1. Определение АЛ.

2. Этиология АЛ

3. Основные клинические проявления болезни.

4. Лабораторные и инструментальные методы исследования

5. Уход, лечение больных с АЛ.

6. Профилактика АЛ.

7. Определение БЭБ.

8. Этиология БЭБ

9. Основные клинические проявления болезни.

10. Лабораторные и инструментальные методы исследования

11. Уход, лечение больных с БЭБ.

12. Профилактика БЭБ.

13. Определение эмфиземы легких.

14. Этиология эмфиземы легких

15. Основные клинические проявления болезни.

16. Лабораторные и инструментальные методы исследования

17. Уход, лечение больных с эмфиземой легких..

18. Профилактика эмфиземы легких.

Определение. Абсцесс легкого — гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких отграниченных полос­тей, заполненных гноем. Практически всегда является осложнением другого заболевания: пневмония (стафилококковая, атипичная), заку­порка бронха опухолью, инородным телом, нагноение кисты легкого, поддиафрагмальный абсцесс. Способствующий фактор — ослабление реактивности организма (курение, алкоголизм). Пути проникновения инфекции — бронхогенный, лимфогенный, гематогенный. Важней­шим является аспирация инфицированного материала (слизь, рвот­ные массы) из ротовой полости и носоглотки, что ведет к нарушению проходимости бронхов, формированию анаэробных условий в зоне инфицирования. Чаще всего возникает у алкоголиков, больных гастроэзофагальным рефлюксом, дефектах при даче наркоза. Различают два периода: первый период — до вскрытия абсцесса в бронх, второй — после его вскрытия в бронх. В первом периоде происходит формиро­вание абсцесса — массивная инфильтрация легочной ткани. В дальнейшем при формировании абсцесса в центре инфильтрата происхо­дит массивное расплавление легочной ткани с формированием полости, форма которой приближается к шаровой. После прорыва полости в дренирующий бронх она уменьшается, деформируется, формируется стенка абсцесса. В последующем полость может облитерироваться с формированием очагового пневмосклероза или хронического абсцесса с персистированием инфекционного процесса. Заболевают чаще мужчины среднего возраста, употребляющие алкоголь

При гангренозном характере поражения отмечается значительный объем деструкции легочной ткани с менее отчетливым отграничением некротизированной ткани от здоровой. Омертвевшая ткань длительное время не расплавляется. Формирование полости может затягиваться на длительное время.

Клиника. Начинается абсцесс остро, внезапно, с озноба, высокой лихорадки, выраженной общей слабости, болей в груди, профузных потов, головной боли, плохого сна и аппетита. До прорыва абсцесса в бронх кашель незначительный, сухой. При физикальном обследовании симптомов выявляется мало, они незначительны —отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения, усиленное голосовое дрожание, притупление легочного звука, дыхание ослаблено. В крови — лейкоцитоз, ускорение СОЭ. На рентгенограмме — массивное затемнение, обычно трактуемое как пневмония. Длительность первого периода составляет от нескольких дней до 2—3 недель. Начало второго периода характеризуется внезапным отхождением большого количества гнойной мокроты «полным ртом» с неприятным гнилостным запахом и примесью крови в количестве до 500 мл. При обследовании в этом периоде отмечается отставание пораженной по­ловины грудной клетки в акте дыхания, притупление легочного зву­ка в зоне поражения, «амфоричное» дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограмме четко выявляется полость с горизонтальным уровнем.

У больных с несостоятельностью бронхиального дренажа воспалительный процесс в легком затягивается. Отмечается постоянный кашель с гнойной мокротой, иногда кровохарканье, продолжается лихорадка с изнурительными ознобами и профузными потами, прогрессирует паде­ние массы тела, нарастает одышка, что требует хирургического вмеша­тельства. У больных с хорошим дренажом гнойника наступает благопри­ятное течение заболевания, самочувствие улучшается, температура тела снижается и в течение 1—3 месяцев наступает выздоровление.

Уход и лечение. Медицинская сестра обеспечивает: точное и тща­тельное выполнение назначений врача; оказание доврачебной помощи при легочном кровотечении; проведение контроля за передачами продуктов от родственников; контроль переносимости лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса; проведение кислородотерапии, ЛФК. Также она проводит: беседы о необходимости приема лекарственных препаратов, о профилактике хронического абсцесса лег­ких; обучение больных дренажным положениям и упражнениям для лучшего отхождения мокроты.

Режим назначается постельный. Диета — витаминизированная, высококалорийная, № 15 с увеличением жидкости до 2 л в сутки. До прорыва абсцесса по назначению врача проводится активная анти­микробная терапия с учетом этиологии возбудителя. После прорыва абсцесса в бронх консервативная терапия может сочетается с актив­ным хирургическим и эндоскопическим вмешательством. Активное лечение больных предусматривает: 1) меры, направленные на актив­ное дренирование полости и активную ее санацию; 2) подавление патогенной микрофлоры; 3) восстановление и стимулирование защит­ных реакций и гомеостаза организма.

Дренирование полости включает назначение ледащим врачом: 1) бронхолитиков, отхаркивающих средств внутрь; 2) постурального дренажа (положением тела); 3) ингаляции веществ, разжижающих мокроту (5%-ный раствор соды); 4) лечебных бронхоскопий с кате­теризацией дренирующих бронхов, отсасыванием секрета, промыванием муколитиками и фибринолитиками полости и введение антибак­териальных препаратов в полость; 5) длительное дренирование полости через микростому с промыванием фурацилином (1:5000), 3%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором сульфатиазола, 1%-ным раствором диоксидина.

По назначению врача вводятся парентерально антибиотики, чув­ствительные к возбудителю внутривенно, капельно — цефалоспорины — кефзол, цефамезин (по 4—8 г в сутки); пенициллин (до 100 млн ЕД в сутки); левомицетин (по 1,0 г 4 раза в сутки), трихопол (по 1,0 г 4 раза в сутки).

Для снятия симптомов интоксикации и восстановления водно-электролитного и белкового равновесия проводится массивная инфузионная терапия, которая осуществляется через катетер на протяже­нии длительного времени. При этом проводится тщательный уход за катетером и его сменой через каждые 8—12 дней. Вводится до 3 л раз­личных растворов в сутки, что вызывает повышенный диурез и требует соответствующего ухода. В последнее время с этой целью проводятся криоплазменно-антиферментные вливания в сочетании с плазмаферезом. Плазма вводится ежедневно в течение 3—6 суток внутривенно струйно по 200—600 мл/сут. Одновременно внутривенно, вводится стрептокиназа, гепарин, контрикал и гордокс. Плазма вводится с учетом групповой совместимости.

Профилактика абсцесса заключается : здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, переохлаждений, своевременное и качественное лечение ОРВИ, пневмоний.

Бронхоэктатическая болезнь — приобретенное (в ряде случаев врожденное) заболевание, характеризующееся хроническим нагноительным процессом в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах преимущественно нижних отделов легких.

Этиология: врожденные и приобретенные нарушения в стенке бронхов. Врожденные – обусловлены слабостью бронхиальной стенки, при определенных условиях это приводит к локальному расширению и деформации бронхов. Приобретенные развиваются как осложнения различных заболеваний органов дыхания ( гн бронхит, туберкулез)

Клинические проявления: основной жалобой является кашель, преимущественно утром, с отделением большого количества гнойной или гнойно-слизистой мокроты, приступ кашля провоцируется изменением положения тела. При обострении количество мокроты может достигать 500 мл и более. Примерно у половины пациентов наблюдается кровохаркание, в фазу обострения или при физической нагрузке. Одышка при физической нагрузке обусловлены обструктивным процессом или эмфиземой легких. Жалобы на боли в грудной клетке тупого характера при физической нагрузке. Общая слабость, недомогание, снижение аппетита, потливость появляются при обострении заболевания. В период ремиссии температура в норме, при обострении – субфебрильная.

Объективно: у детей отставание в физическом развитии, росте, половом развитии. При длительном течении БЭБ развиваются пальцы по типу «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». При перкуссии – притупление перкуторного звука над зоной поражения. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, звучные сухие и средне и крупно -пузырчатые хрипы. После кашля их количество уменьшается или они исчезают.

ЛИИ: ОАК – при обострении лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. БАК – появление ЦРБ, повышение сиаловых кислот, ОАМ – возможна протеинурия. ОА мокроты – большое количество лейкоцитоз, эритроцитов, бактериальные тела. Р-гр ОГК усиление и деформация легочного рисунка.Бронхоскопия выявляет локальный гнойный бронхит. Бронхография – констатирует наличие бронхоэктазов, их лоализацию, форму, размеры.

Лечение в период обострения заболевания проводится амбулаторно или стационарно в зависимости от тяжести состояния пациента. Показанием к госпитализации является: лихорадка, признаки интоксикации, дыхательной недостаточности, отсутствие эффекта от проводимой терапии. Пациент госпитализируется в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Транспортировка осуществляется на кресле-каталке при тяжелом состоянии больного. Уход за пациентом включает в себя: смену нательного и постельного белья, проветривание палаты, влажную уборку, кормление на месте, контроль пульса, АД, ЧДД, ЧСС, Т-тела, сопровождение на исследования, выполнение врачебных назначений, обеспечение индивидуальной плевательницей, гигиена ротовой полости и кожи.

Режим полупостельный, исключается курение и употребление алкоголя, назначается дыхательная и гигиеническая гимнастика.

Лечебное питание: стол №15,увеличение содержания белка( 100-120г/сут),витаминов группы В, витамина А, С, Е, минеральных веществ (кальция, калия, железа), ограничение поваренной соли, энергетическая ценность рациона в пределах физиологической нормы.

1. Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения заболевания (желательно после бактериологического исследования содержимого бронхов с идентификацией возбудителей и их чувствительности к антибиотикам). При бронхоэктатической болезни предпочтителен внутрибронхиальный способ введения препаратов через бронхоскоп, в сочетании с парентеральным введением. Рекомендуются антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины (ампициллин по 1г -4р/сут,ингибиторзащищенные пенициллины: амоксициллин-клавунат по 1,2г -3р/сут) цефалоспорины, аминогликозиды ( гентамицин 0, 08 -2р/сут,амикацин0,5 -2р/сут), тетрациклины, фторхинолоны( левофлоксацин -0,5г/сут, моксифлоксацин 0,4г/сут до еды). Помимо антибиотиков у таких больных для эндобронхиального введения с успехом применяются диоксидин, производные нитрофуранов (фурацилин 10мл 1:1000, диоксидин 1% -10мл) и антисептики природного происхождения (хлорофиллипт). .), возможно введение муколитиков (мукосольвин, ацетилцистеин — 2 мл 10% раствора). Эндобронхиальное введение антибактериальных препаратов целесообразно сочетать с внутримышечным или внутривенным введением антибиотиков

.2. С целью санации бронхиального дерева широко применяются: постуральный дренаж несколько раз в день, массаж грудной клетки, отхаркивающие средства, для облегчения отхождения мокроты рекомендуется прием бронхолитиков.

3. С целью дезинтоксикации рекомендуется обильное питье до 2-3 л в сутки (при отсутствии противопоказаний): липовый, малиновый чай, настои шиповника, соки, клюквенный морс. Внутривенно капельно вводят гемодез, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы.

4. Иммуномодулирующая терапия. В качестве иммуномодуляторов применяются левомизол, тимолин, Т-активин Для нормализации общей и легочной реактивности используются адаптогены (настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, настойка китайского лимонника, пантокрин, мумие, прополис).

5. Немедикаментозное лечение. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика, физиотерапия, санаторно-курортное лечение. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика должны выполняться регулярно. Массаж грудной клетки улучшает дренажную функцию легких, отждение мокроты. Массаж необходимо сочетать с позиционным дренажем, выполнять его не только в стационаре, приемам массажа должен быть обучен сам больной и его родственники.

Физиотерапия проводится после стихания явлений обострения заболевания. Больному назначают микроволновую терапию, электрофорез с кальция хлоридом, калия йодидом, индуктотермию и другие процедуры. Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии после предшествующей санации бронхиального дерева. Санаторно-курортное лечение рекомендуется в теплое время года, лучше всего в санаториях Южного берега Крыма. В теплые и сухие месяцы можно лечиться в местных специализированных санаториях.7. Хирургическое лечение. Показанием к хирургическому лечению являются ограниченные бронхоэктазы( в пределах сегмента легкого) без выраженного хронического обструктивного бронхита. Резекция пораженного участка легкого( устраняет очаг хронической инфекции).