5. Прогноз:

Для течения заболевания: благоприятный.

Для жизни: благоприятный.

Для восстановления трудоспособности: благоприятный.

6. Стрептококк, стафилококк.

7. Пресилярный, постсилярный, силярный

8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №21

1. Риногенный гнойный менингит.

2. Дифференциальная диагностика. Наиболее часто риногенный менингит дифференцируют с туберкулезным менингитом, которому свойственны:

медленное начало;

нормальная или субфебрильная температура;

парез глазодвигательного нерва (птоз, анизокория), отсутствие реакции на свет;

положительная реакция Манту;

соответствующие изменения спинномозговой жидкости: хлопья, легкая ксантохромия, резкий лимфоцитоз, большое содержание белка, образование сеточки фибрина через 5-6 ч, давление жидкости повышено, содержание глюкозы и хлоридов понижено.

3. Рентгенография околоносовых пазух, Исследование спинномозговой жидкости.

4. Лечение заболевания заключается в срочном радикальном хирургическом вмешательстве на воспаленных пазухах с целью элиминации гнойного очага. Одновременно проводят массивную противовоспалительную и дегидратационную терапию, спинномозговые пункции.

Способ введения антибиотиков в зависимости от тяжести состояния больного может быть внутримышечный, внутривенный, интракаротидный, эндолюмбальный. Из антибиотиков чаще применяется пенициллин в дозе от 10 до 20 млн ЕД в сутки, реже сигмамицин, олеандомицин по 1,0 г в сутки и др. Введение пенициллина эндолюмбальным методом допустимо при тяжёлом состоянии больного; при этом можно использовать только его натриевую соль. Продолжительность введения антибиотиков зависит от характера течения болезни. Наряду с антибиотиками назначается нистатин, сульфаниламиды, проводится дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая терапия.

5. Профилактика

Профилактика отогенных и риногенных менингитов заключается в своевременной диагностике и правильном лечении гнойных заболеваний уха, носа и его придаточных пазух.

6. Из задних отделов полости носа венозная кровь поступает в крыловидное сплетение, связанное с пещеристым синусом (sinus cavernosus), располагающимся в средней черепной ямке, поэтому при возникновении инфекционного процесса в полости носа и носовой части глотки возможно распространение инфекции в полость черепа. 

7.  Кокки (стрептококки, стафилококки, диплококки), реже другие микроорганизмы. 8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №22

1. Аллергический ринит.

2. План обследования пациента

1)анализ крови общий; 2) анализ мочи общий; 3) анализ крови биохимический (СРБ, AST, ALT, билирубин общий, билирубин прямой, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, глюкоза); 4) антитела к вирусным гепатитам В и С (HbsAg + HCV антиген), кровь на ВИЧ; 5) анализ крови на сифилис; 6) для исключения аутоиммунных заболеваний - анализ крови на антинуклеарный фактор, антитела к двухспиральной ДНК; 7) для исключения патологии эндокринной системы необходима консультация эндокринолога с обязательной сдачей анализа крови на гормоны щитовидной железы (Т3, Т4 свободный), анализ крови на антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину; 9) для исключения очагов хронической инфекции сдают мазки из зева и носа на микрофлору и грибы, анализ кала на дисбактериоз. Женщинам – консультация гинеколога. 10) анализ кала на копрограмму; 11) анализ крови на антитела (иммуноглобулины классов G и М) к антигенам паразитов лямблиям, токсокарам, токсоплазмам, аскаридам, описторхиса, трихинелл и т.д.; 12) проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и щитовидной железы; 

3. Аллергологическое обследование. При этом предпочтение отдают сдачи анализа крови на специфические иммуноглобулины Е (IgE к определенным антигенам). Кт и Мрт головы по показаниям.

4. Лечение

Режим общий.

Стол Б.

Лоратадин – 10 мг/сутки

Кромогликат натрия (интраназальный спрей)

Ипратропиума бромид (спрей) – 3-4 раза в день в каждую ноздрю.

5 Изменение образа жизни. Максимально возможное устранение аллергена из жизни больного. Заблаговременный прием препаратов ( 1-2 недели) до сезонного обострения. Снижение влажности в доме и борьба с вредителями. Ограничение воздействия сигаретного и иного дыма. 

6. При аллергическом рините выявляются гиперплазия эпителия, утолщение базальной мембраны, инфильтрация лимфоцитами, эозинофилами, моноцитами, гистиоцитами, фибробластами, повышенное число тучных клеток, гипертрофированные железы.

7. Аллергены, попадая вместе с воздухом в полость носа, частично оседают на мерцательном эпителии и, вступая в местный контакт, сенсибилизируют организм. При их повторном попадании на сенсибилизированную слизистую оболочку возикает IgE-зависимая аллергическая реакция. Для аллергического ринита характерна воспалительная инфильтрация слизистой оболочки полости носа различными клетками

8. Специализированной.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №23

1. Хронический полипозный риносинуит

2. Дифференциальный диагноз: ринит, синуит

Ринит

Простой хронический ринит чаще всего бывает вторичным, как результат затянувшегося или повторяющегося острого насморка, вызываемого длительным действием вредных внешних факторов (например, пребывание в холодной или жаркой атмосфере, охлаждение отдаленных частей тела, действие пыли различных физико-химических свойств, раздражение слизистой оболочки носа гнойным секретом, поступающим из придаточных пазух). Симптомы хронических ринитов. Больные жалуются на затруднение носового дыхания и обильное слизеотделение. Обусловливаются эти симптомы закупоркой полости носа набухшей или гиперплазированной слизистой оболочкой и чрезмерной продукцией тканевой жидкости, секрета слизистых желез и бокаловидных клеток. Вследствие обтурации обонятельной щели наступает гипосмия и даже аносмия (anosmia mechanica). При гиперпластических катарах вследствие сдавления лимфатических щелей соединительной тканью нарушается обмен лимфы в полости черепа и полости носа. В результате наступает задержка лимфооттока из полости черепа, часто сопровождающаяся головными болями. Этот симптом в свою очередь вызывает расстройство сна, понижение трудоспособности и развитие чрезмерной утомляемости.

Выключение носового дыхания и замена его ротовым приводит к нарушению вентиляционной функции евстахиевой трубы с последующим понижением слуха, а также к заболеваниям глотки, гортани, трахеи и бронхов.

Синусит

Этиологическим фактором хронических гнойных воспалений придаточных пазух носа чаще всего бывают неизлеченные острые и подострые процессы. В ряде случаев хроническое воспаление одной из пазух распространяется и на другие пазухи. Тяжелые травмы лицевого скелета, длительное пребывание инородных тел в пазухах или в близком соседстве с ними, а также инфекционные гранулемы и опухоли придаточных пазух, как правило, сопровождаются хроническим воспалением их. К факторам, способствующим развитию хронических эмпием, относятся неблагоприятные анатомические особенности выводных отверстий и каналов придаточных пазух. Как известно, естественные отверстия гайморовой пазухи расположены в верхней части ее медиальной стенки. Лобно-носовой канал нередко бывает узким, извитым, а отверстия решетчатого лабиринта и основной пазухи сплошь и рядом суживаются за счет уменьшения просвета среднего и верхнего носовых ходов вследствие чрезмерно развитой bulla ethmoidalis и прижатия средней и верхней раковин носа искривленной носовой перегородкой.

Все перечисленные факторы, затрудняя отток секрета из пазух, способствуют переходу острых и подострых процессов в хронические. Переходу острых процессов в хронические способствует также и неполноценность слизистой оболочки пазух. В таких случаях процесс не ограничивается одной пазухой или даже одной стороной, а поражает все пазухи обеих сторон (пансинуит), отличается торпидным течением, трудно поддается лечебным воздействиям.

При хронических воспалениях болезнь протекает длительное время, нередко без общих явлений и головных болей. Пациенты отмечают понижение трудоспособности; гнойные выделения вследствие развития анаэробов становятся зловонными, отчего возникает субъективная какосмия, а вследствие гиперплазии слизистой оболочки и образования полипов наступает затруднение носового дыхания и даже его полное выключение.

3. Дополнительные исследования:

1. общий анализ крови

2. общий анализ мочи

3. ЭКГ

4. кровь на RW, ВИЧ, HCV, HbsAg

5. кровь на группу крови и Rh-фактор

6. рентгенография легких, носоподбородочной проекции головы

7. консультация терапевта (перед операцией)

8.Рентгенография: пятнистые затемнения в проекции гайморовых пазух (носоподбородочная проекция).

4. Лечение: Н1-блокаторы: Фармакологическое действие- противоаллергическое, антигистаминное, холинолитическое, седативное, снотворное, спазмолитическое. Блокирует гистаминовые H₁-рецепторы и м-холинорецепторы. Ослабляет спазмогенное действие гистамина на гладкую мускулатуру бронхов и кишечника, уменьшает его гипотензивный эффект и влияние на проницаемость сосудов. Предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций немедленного типа. Оказывает противозудное, седативное и снотворное действие. Обладает умеренной периферической холинолитической и спазмолитической активностью. При приеме внутрь полностью и быстро всасывается. Концентрация в крови достигает максимума в течение 2 ч и сохраняется на терапевтическом уровне на протяжении 4–6 ч. Равномерно распределяется в организме, проникает через ГЭБ. Метаболизируется в печени, выводится почками и кишечником.

Rp.: Claritini 0,01

D.t.d. N. 7 in tabulettis

S. Принимать внутрь по 1 таблетке 1 раз в сутки.

Лазерная полипотомия полости носа

Хирургическое удаление полипов полости носа с помощью лазера под контролем эндоскопа позволяет оперировать также больных с сопутствующей бронхиальной астмой. Производится деструкция полипа в области ножки, после чего полип свободно извлекается из полости носа посредством пинцета, частично полипозная ткань выпаривается, частично коагулируется. Операция проводится поэтапно с интервалом в 10 дней на фоне предоперационной подготовке и послеоперационного лечения. Для лечения необходим Rg-снимок придаточных пазух носа, клинический анализ крови + свертываемость. Эндоскопическая полисинусотомия.

5.Профилактика полипов носа заключается в своевременном выявлении аллергических заболеваний, устранении их причин и назначении корректного лечения; ранней диагностике инфекционно-воспалительных процессов в носоглотке и их ликвидации; не допущении перехода заболеваний носоглотки в хроническую форму.

6. Плановая госпитализация в стационар в ЛОР отделение в плановом порядке.

7. Патологические анатомические особенности строения полости носа: искривление носовой перегородки, особенно верхних отделов, узость носовых ходов, дефекты строения хоан.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №24

1. Хронический фронтальный синусит

2. Воспалительный процесс может распространяться на соседние с гайморовой пазухой области - глазницу и череп, вызывая внутриглазничные (отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, флегмона глазницы) и внутричерепные (менингит, абсцессы мозга) осложнения.

3. Рентген , КТ околоносовых пазух

4. Лечение фронтита: консервативное, проводится в ЛОР-стационаре. Для уменьшения отечности слизистой оболочки полости носа и улучшения оттока патологического содержимого лобной пазухи применяются сосудосуживающие капли в нос: Нафтизин, Галазолин, Оксиметазолин, Санорин, Тизин, Фармазолин. Один из этих препаратов закапывают по 2-3 капли в каждую половину носа 3-4 раза в день. После закапывания сосудосуживающих капель можно сделать орошение полости носа одним из аэрозолей: Биопарокс, Каметон, Пропосол.

При остром фронтите назначаются антибиотики в течение 7-10 дней, выбор препарата зависит от его переносимости и тяжести заболевания. Чаще всего применяют следующие препараты: Пенициллины или цефалоспорины.

Муолитикы, секретолитики - геломертол, синупрет.

Параллельно с антибиотиками применяют один из антигистаминных препаратов: Супрастин, Димедрол, Диазолин, Тавегил - по 1 таблетке 2 - 3 раза в день, в течение 7-10 дней. Эти препараты уменьшают отечность слизистой оболочки полости носа.

Для разжижения густого гнойного секрета применяют АЦЦ-лонг (600мг) по 1табл. 1раз в день, препарат способствует более легкому выходу гноя из пазух.

Хороший эффект дает промывание полости носа методом перемещения – “кукушка”. Для промывания используют растворы с антимикробным и противовоспалительным действием - раствор хлорофиллипта, фурациллина и т.д.

Зондирование лобной пазухи.

5. Наблюдение у Лор врача по месту жительства. Своевременное лечение воспалительных заболеваний носа. Избегание переохлаждения.

6. Стрептококки, стафилококки.

7. Тип строения: рецессуальный, инфундибулярный, ретробуллярный.

8. В стационар в ЛОР отделение, в дальнейшем на амбулаторный прием по месту жительства.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №25

1. Флегмона орбиты

2. Тромбоз кавернозного синуса. Клиническая картина тромбоза пещеристого синуса складывается из общих, общемозговых, оболочечных и местных симптомов.

Общая симптоматика состоит в повышении температуры тела, выраженных признаках инфекционно-септического процесса: приступах, сопровождающихся значительным повышением температуры и ее снижением, сочетающихся с ознобом, обильным потоотделением и слабостью. Иногда высокая температура тела постоянна. Могут быть инфект-метастазы в легкие и другие органы. Чаще изменения внутренних органов обусловлены нарушением микроциркуляции.

В крови лейкоцитоз (сегментоядерный), повышенная СОЭ, диспротеинемия с увеличением относительного содержания а_г, а₂- и у-глобулинов. В посеве крови, взятой на высоте температуры тела, чаще обнаруживаются стрептококки и стафилококки. Общемозговая симптоматика сопряжена с повышением внутричерепного давления и заключается в головной боли, расширении вен и сужении артерий глазного дна; менингеальная симптоматика — в плеоцитозе и положительных результатах глобулиновых реакций, слабо выраженной ригидности затылочных мышц при отрицательных симптомах Кернига и Брудзинского (диссоциированный симптомокомплекс). Местные симптомы включают экзофтальм, отек и красноту вен, птоз, хемоз, неврит отводящего, блоковидного, глазодвигательного и тройничного нервов.

3. МРТ и КТ головного мозга.

4. Вскрытие фурункула, удаления гноя, Асептическая повязка. Антибиотики, Противовоспалительная терапия.

5. Наблюдение у ЛОР-врача по месту жительства. Избегать переохлаждения. Санация полости носа.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №26

1. Заднее носовое кровотечение

2. Местные причины:

-травма носа, лица, головы;

-хирургическое вмешательство в носу;

-инфекции верхних дыхательных путей;

-аллергия;

-полипы носа;

-низкая влажность воздуха (с этим связана большая частота носовых кровотечений в зимний период по сравнению с теплым временем года);

-опухоли носа;

-вдыхание раздражителей (едких веществ, газов, горячего пара) и др.

Общие причины:

-артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление), в особенности резкое, сильное повышение артериального давления (гипертонический криз);

-нарушения свертываемости крови (могут быть наследственными, развиваться при болезнях печени, приеме лекарственных препаратов, снижающих свертываемость крови (в частности, аспирина), химиотерапии);

-другие заболевания крови (например, повышенное содержание кровяных телец в крови — полицитемия);

-заболевания сосудов;

-системные инфекции (грипп, папилломавирусная инфекция, дифтерия носа (инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae, которое характеризуется воспалением чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а в данном случае – носа, а также явлениями общей интоксикации (повышением температуры тела, слабостью, головной болью, снижением аппетита и др.), поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем) и др.), особенно протекающие с высокой температурой тела.

3. Коагулограмма, Эндоскопический осмотр носа.

Фарингоскопия, Железо сыворотки крови.

4.Задняя тампонада носа, Этамзилат, Транексам, Кальций гюконат.