ГБОУ ВПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Согласовано Декан ФПКВК Профессор_______________ А.А.Зуйкова «_____» _____________ 2016

Утверждаю Председатель ГАК _______________к.м.н. И.П. Мошуров «_____» _____________ 2016

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ

ГОСУДАРСТВЕННОГО ЭКЗАМЕНА У ОРДИНАТОРОВ

ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ « оториноларингология »

РЕЦЕНЗЕНТЫ:

1.Заведующий кафедрой

Хирургической стоматологии, профессор, д.м.н Харитонов Д.Ю.

2. Заведующий кафедрой

Госпитальной хирургии, профессор, д.м.н Жданов А.И.

Одобрено на заседании центрального методического совета «_____»________ 2016 г., протокол №_____

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №1

1. Злокачественное новообразование подскладочного отдела гортани справа. Т3N1M0.Компенсированный стеноз гортани.

2. Наличие в подскладочной пространстве справа образования с бугристой поверхностью с изъязвлением в центре приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на переднюю комиссуру голосовых складок приводит к несмыканию их и клинически выражается в осиплости голоса.

3. При патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения( рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.

4. Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.

5. По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.

6. Дифференциальный диагноз с

1)хроническим подскладочным ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается симметричная выраженная гипертрофия слизистой оболочки подголосового пространства, суживающая голосовую щель.

2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.

3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.

7. Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.

8. Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.

9. Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный( выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.

10. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №2

1. Злокачественное новообразование верхнего и среднего отделов гортани справа. Т3N0M0.Компенсированный стеноз гортани.

2. Наличие образования в преддверном и связочном отделах гортани пространстве справа с бугристой поверхностью приводит к сужению голосовой щели клинически выражающееся в одышке при физической нагрузке; распостранение образования на правую голосовую складку приводит к ограничению ее подвижности и клинически выражается в нарушении голоса (осиплости).

3. при патоморфологическом исследовании из злокачественных опухолей гортани наиболее часто встречаются новообразования эпителиального происхождения( рак гортани), поражающие различные отделы гортани. Возникновению рака гортани может предшествовать у 60% больных хронический ларингит, чаще гиперпластический.

4. Первичную специализированную помощь больной получает в поликлинике по месту жительства и в ЛОР отделении для уточнения диагноза и распространенности опухоли, а квалифицированную – в областном онкологическом диспансере.

5. По общему состоянию больной не нуждается в экстренной помощи.

6. Дифференциальный диагноз с

1)хроническим ларингитом. При непрямой ларингоскопии отмечается гиперемия, отечность слизистой оболочки гортани, больше выраженная в области голосовых складок с инъекцией сосудов слизистой оболочки.

2)папилломатоз гортани. Чаще встречается у детей до 10 лет. В отличие от злокачественной опухоли имеет сосочковую поверхность, напоминающую цветную капусту. Разрастается по поверхности без изьязвлений.

3)пахидермия. Представляет разрастание и ороговение плоского эпителия. Обычно в межчерпаловидном пространстве. Поверхность пахидермии обычно плоская, при появлении значительных утолщений возникает подозрение на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такому больному необходимо диспансерное наблюдение.

7. Микроларингоскопия или фиброларингоскопию с осмотром всех отделов гортани с взятием биопсии для морфологического исследования. КТГ или МРТ гортани и органов грудной клетки для определения распостраненности процесса и возможного метастазирования.

8. Методы лечения. Хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Первая стадия – эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздействие. Вторая стадия – сочетание хирургического и лучевой терапии. Третья стадия – комбинированный метод.

9. Прогноз лечения. При ранней диагностике (1-2 стадия) и своевременном лечении рака гортани у большинства больных благоприятный, в третьей стадии заболевания – прогноз благополучный( выживаемость 5 лет и более) более чем у половины больных, в четвертой стадии для многих больных возможно продление жизни.

10. Отказ от курения, использование индивидуальных средств защиты для людей, занятых на вредных производствах, гигиена полости рта.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №3

1. Обострение левостороннего хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного открытым экстрадуральным абсцессом.

2. При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой ,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.

3. Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.

4. Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.

5. При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.

6. Дифференциальный диагноз проводят с

1. хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) : перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.

2. Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.

3. Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 ºС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом

7. Микроотоскопия, КТ , МРТ височных костей, консультация невролога.

8. После дообследования и установления диагноза хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного экстрадуральным абсцессом показано экстренное хирургическое лечение с выполнением расширенной санирующей операции на средней ухе с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки . В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратирующую и смптоматическую терапию.

9. Длительное наблюдение за трепанационной полостью по месту жительства с целью эпидермизации ее стенок (туалет полости с местными антисептиками)

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №4

1.Отосклероз (тимпанальная фома)

2.Рост отосклеротического очага начинается в костно-мозговых пространствах, где присутствуют остатки эмбрионального хряща. При повышении активности остеокластов костная ткань декальцинируется, образуется очаг спонгиозной кости богатой кровеносными сосудами ( активная фаза отосклероза). Далее незрелая губчатая кость вторично рассасывается и превращается в зрелую склерозированную кость. Отосклеротический очаг чаще расположен в передней части овального окна и распространяется на кольцевидную связку и основание стремени.

3. 1) Нейросенсорная тугоухость. Шум в ушах обычно высокочастотный (писк, свист, звон и др.) Снижение звука может наступить внезапно, в сроки до 1 месяца, или когда на фоне имевшегося ранее снижения слуха, оно по ряду причин начинает прогрессировать. Причиной нейро-сенсорной тугоухости могут быть вирусно-инфекционные заболевания, расстройство кровообращения в сосудах ,питающих внутреннее ухо, интоксикации, воспаление в среднем или внутреннем ухе, травмы, невринома предверно-улиткового нерва. При камертональном исследовании опыте Ринне, Федеричи, Желле положительны, латерализация звука в опыте Вебера в лучше слышащее ухо, paracusis Wilisii отсутствует. При отоскопии барабанная перепонка не изменена, подвижность сохранена. Вентиляционная функция слуховой трубы не нарушена, после продувания слуховых труб улучшение слуха не отмечается.

При тональной пороговой аудиометрии пороги воздушной и костной проводимости повышены на высокие частоты, параллельны друг другу, без костно-воздушного интервала, выявляется ФУНГ при поражении рецептов спирального органа, резкое ухудшение восприятияультразвука.

2) Невринома преддверно-улиткового нерва. Ранним проявлением невриномы является одностороннее снижение слуха вплоть до глухоты. В течении заболевания различают три стадии: начальная- отоскопия без особенностей, характерна аудиометрическая кривая порогов как при нейросенсорной тугоухости при отсутствии ФУНГ и латерализация звука в опыте Вебера при четкой латерализации ультразука в здоровую сторону, выпадение вкусового восприятия на передние 2/3 языка. Во вторую стадию (отоневрологическая) дополнительно выявляется грубый спонтанный нистагм, выраженная гидроцефалия с нарушением психики, слепотой.

4.Из дополнительных методов исследования обычно используются следующие:

Тимпанометрия с записью акустического рефлекса. Тимпанометрическая кривая без изменений (типА) или может быть снижена. Акустический рефлекс отсутствует при стимуляции или может быть перевернутым, что расценивают как патоморфологический признак отосклероза.

5. Лечение хирургическое- стапедэктомия со стапедопластикой.

6.Профилактика после хирургического лечения: препараты фторида натрия, вит. Д₃, препараты кальция.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №5

1. Хронический гнойно-кареозный эпитимпанит.

2. При хроническом гнойном среднем отите характерно стойкая перфорация барабанной перепонки, постоянные или периодически повторяющиеся гноетечения из уха, прогрессирующая тугоухость. При мезотимпаните – рецидивирующий воспалительный процесс ограничен слизистой оболочкой, пролиферацией слизистой ,серозным пропитыванием ее, образованием множественных кист в субмукозном слое, развитием грануляций или полипов, снижение слуха зависит от величины и локализации перфорации барабанной перепонки. При эпитимпаните – перфорация локализуется в ненатянутой части барабанной перепонки с разрушением барабанной бороздки и возможным кариозным и холестеатомным процессами в полостях среднего уха с разрушением слуховых косточек и верхних стенок барабанной полости и антрума.

3. Полости среднего уха непосредственно предлежат к средней черепной ямке и при разрушении их стенок возможен переход гнойного процесса в полость черепа с развитием различных внутричерепных осложнений.

4. Квалифицированную медицинскую помощь может получить только в крупном ЛОР стационаре.

5. При подозрении на отогенное внутричерепное осложнение нуждается в срочной госпитализации в ЛОР-отделение.

6. Дифференциальный диагноз проводят с

1. хроническим туботимпанальный гнойный средний отит (мезотимпанит) : перфорация барабанной перепонки расположена в натянутой части и патологические изменения локализованы преимущественно в среднем и нижнем отделах барабанной полости. Выделения из уха без запаха, слизисто-гнойного характера.

2. Субдуральный абсцесс: близость субдурального абсцесса к мягкой мозговой оболочке и веществу мозга приводит к развитию двух видов симптомов: менингиальных и очаговых соответсвенно локализации абсцесса. При локализации абсцесса в средней черепной ямке очаговые симптомы выражены пирамидными знаками на противоположной стороне. При локализации в задней черепной ямке – мозжечковыми симптомами (нистагм, промахивание на стороне поражения при выполнении указательных проб) характерно ремитирующее течение менингиального синдрома с умеренным плеоцитозом в ликворе.

3. Перисинуозный абсцесс – для этого осложнения наиболее показательна температурная реакция – температурная кривая становится гектической, с перепадами на 2-3 ºС, критическое понижение температуры сопровождается ознобом и проливным потом

7. Микроотоскопия, КТ , МРТ височных костей, консультация невролога.

8. После дообследования и установления диагноза хронического гнойно-кариозного эпитимпанита, осложненного экстрадуральным абсцессом показано экстренное хирургическое лечение с выполнением расширенной санирующей операции на средней ухе с обнажением твердой мозговой оболочки средней черепной ямки . В послеоперационный период проводят антибактериальную, дегидратирующую и смптоматическую терапию.

9. Длительное наблюдение за трепанационной полостью по месту жительства с целью эпидермизации ее стенок (туалет полости с местными антисептиками)

10. Дифференциальная диагностика: холестероловая гранулема, воспаление.

Эталон ответа на вопросы ситуационной задачи №6