39A.Postižení plic u systémových onemocnění

Systémová onemocnění pojiva (SOP) jsou heterogenní skupinou autoimunitních onemocnění postihujících nejen muskuloskeletální aparát, ale i mnoho jiných systémů, v neposlední řadě respirační...

Postiženy mohou být jak horní, tak i dolní cesty dýchací.

základním systémovém onemocnění pojiva (sklerodermie, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, dermatomyozitida, polymyozitida, smíšené onemocnění pojiva a další).

Diagnostika 

Základem diagnostiky je podrobné anamnestické a klinické vyšetření. Funkčním plicním vyšetřením určíme typ a rozsah snížení plicních funkcí. Mělo by být součástí diagnostického postupu při stanovení typu systémového onemocnění pojiva a pak kontrol hodnocení účinku terapie či rozhodování o dalším terapeutickém postupu nejlépe v intervalu 6 měsíců.

Nejčastějším nálezem u systémových onemocnění pojiva s plicním postižením je restrikční ventilační porucha se snížením difuzní plicní kapacity pro oxid uhelnatý (DLCO), poklesem usilovné vitální kapacity (FVC) a poměru usilovného výdechu a usilovné vitální kapacity (FEV1/FVC) >80 %. FEV1 bývá většinou zachovalý.

Rentgenové vyšetření plic může zobrazit pleurální výpotek, plastické pleurální změny, difuzní a skvrnité infiltráty, plicní fibrózu, retikulonodulární stíny, ploténkové atelektázy, elevaci bránice. I přes toto široké spektrum rentgenologických nálezů nacházíme až 10 % pacientů s normálním rtg nálezem, přestože mají plicní postižení.

počítačová tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT), pomocí níž můžeme stanovit i typ a aktivitu plicního postižení. Za aktivní proces je považován nález tzv. „ground-glass“ (mléčného skla), za ireverzibilní fibrotické poškození jsou považovány retikulární změny, tzv. „honey combing“ (medová plástev, voštinovitá plíce). Uzlovité stíny jsou typické pro revmatoidní artritidu, Wegenerovu granulomatózu a sarkoidózu, alveolární typ změn nacházíme při alveolárním krvácení a eozinofilní nebo kryptogenní pneumonii v rámci systémového lupus erythematodes.

Bronchoalveolární laváž (BAL) umožňuje vyšetření buněčných a nebuněčných elementů, které jsou přítomné na povrchovém epitelu bronchů a alveol. Využívá se ke stanovení diagnózy, sledování aktivity a hodnocení prognózy plicního postižení při SOP. Na základě zvýšeného procenta neutrofilů nebo lymfocytů lze klasifikovat neutrofilní nebo lymfocytární alveolitidu. Neutrofilní alveolitida se vyskytuje při fibrotizující alveolitidě, histiocytóze X a u kuřáků.

Lymfocytární alveolitida se často nachází při sarkoidóze, hypersenzitivní alveolitidě a granulomatózních infekcích. Mohou se však vyskytovat i smíšené nálezy. Ke stanovení přesné histopatologické diagnózy je potřeba plicní biopsie. Používají se 3 typy: transbronchiální, perkutánní jehlová a otevřená plicní biopsie, která má diagnostickou hodnotu až u 94 % případů. Může ozřejmit obvyklou intersticiální pneumonitidu, nespecifickou intersticiální pneumonitidu, deskvamativní intersticiální pneumonitidu, organizující se pneumonitidu, difuzní alveolární léze, nodulární léze a další.

zvětšitAutor: www.zdn.cz

Nejčastější plicní projevy u jednotlivých systémových onemocnění pojiva 

Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní onemocnění postihující téměř všechny důležité orgány. Postižení respiračního traktu nastává asi u 60-80 % pacientů se SLE a je častější než u ostatních systémových onemocnění pojiva. Jednou ze závažných plicních manifestací SLE je akutní lupusová pneumonitida a difuzní intersticiální plicní choroba, které mají hlavní dopad na mortalitu a morbiditu pacientů s tímto onemocněním.

Akutní lupusová pneumonitida je charakterizovaná náhlým vzestupem teploty, kašlem bez dyspnoe a hypoxemií. Na rtg jsou přítomny skvrnité alveolární infiltráty bez přítomnosti infekce.

Intersticiální plicní onemocnění (IPO) se vyvíjí jako následek akutní pneumonitidy nebo jako nezávislý příznak SLE. Projevuje se progredující dušností, suchým kašlem a pleurální bolestí. Poslechově se zjišťují krepitace při bázích plic. Funkčním vyšetřením nacházíme restrikční poruchu se sníženými plicními objemy a poklesem DLCO. Na rtg hrudníku se vyskytují difuzní intersticiální infiltráty. K určení aktivity procesu je významné z hlediska terapeutických konsekvencí použití HRCT a analýza BAL tekutiny k rozlišení lymfocytární a neutrofilní alveolitidy.

Pleuritida se vyskytuje až u 40-60 % pacientů se SLE. Častý je současný výskyt s perikarditidou. Klinicky se projevuje dušností, kašlem, teplotou a pleurální bolestí. Většinou bývá oboustranná a výjimečně masivní. Jednoznačnou diagnózu umožňuje rtg vyšetření hrudníku, eventuálně sonografie nadbráničních prostor. K ozřejmění charakteru výpotku je vhodná punkce pleurální dutiny. Nejcitlivějším testem pro lupusovou pleuritidu je nález antinukleárních protilátek ve výpotku.

Plicní hypertenze (PAH) je závažnou komplikací SLE, je přítomna u 5-10 % pacientů s tímto onemocněním. Je definována jako zvýšení arteriálního tlaku v plicní arteriální cirkulaci (střední plicní arteriální [PA] tlak >25 mmHg v klidu nebo >30 mmHg po zátěži) způsobené postižením cév a/nebo intersticiem. Dělí se na lehkou (do 40 mmHg), střední (40-50 mmHg) a těžkou (nad 50 mmHg). Mírné formy mohou být klinicky němé, detekují se echokardiograficky, diagnóza je pak verifikovaná pravostrannou srdeční katetrizací.

Funkční plicní testy vykazují restrikční ventilační poruchu s poklesem DLCO. Na periferii často vidíme Raynaudův fenomén. Vzhledem k tomu, že u 75 % nemocných s progredující dušností jako prvním projevem PAH je již přítomno prognosticky špatné pokročilé stadium PAH s ireverzibilní vazokonstrikcí plicních arteriol, je nutno po přítomnosti této komplikace aktivně pátrat a u pacientů se SLE provádět rutinně echokardiografické vyšetření.

Difuzní alveolární krvácení je vzácnou, ale vážnou a často život ohrožující komplikací. Vyskytuje se daleko vzácněji než akutní lupusová pneumonitida, má podobné klinické příznaky, ale dochází při něm k akutnímu poklesu hemoglobinu. Obvykle provází akutní pneumonitidu a v rtg obraze má podobný charakter.

Revmatoidní artritida (RA) 

Je nejčastější zánětlivé kloubní onemocnění, u kterého je plicní postižení relativně časté, ale je málokdy diagnostikováno, protože bývá příznakově chudé nebo je zaměněno za jiné plicní onemocnění.

Revmatoidní uzly v plicním parenchymu se vyskytují většinou u séropozitivních pacientů s vyšší aktivitou nemoci s revmatoidními uzly v podkoží. Často jsou uloženy periferně -subpleurálně. Mohou vytvořit dutiny, vyvolávat pleurální výpotky a bronchopleurální píštěle. Úspěšné snížení aktivity základního onemocnění může vést ke zlepšení plicní nodulózy.

Obliterující bronchiolitida je relativně vzácná, ale rychle progredující obstrukční plicní choroba malých cest dýchacích. Klinicky se projevuje dušností, poslechově inspiračními krepitacemi. Funkčním vyšetřením plic se zjistí obstrukční ventilační porucha s normálními hodnotami DLCO. Prevalence pleuritidy u RA je 5 %, ale podle sekčních studií se vyskytuje až u 75 % pacientů. Někdy může předcházet vznik artritidy a často bývá přítomna současně s perikarditidou a značí vyšší celkovou aktivitu onemocnění. Přetrvávající výpotky mohou vést k fibróze.

Difuzní intersticiální plicní fibróza se vyskytuje asi u 15 % pacientů se středně těžkou a těžkou formou RA a je 2x častější u mužů než u žen. Zpočátku může být bezpříznaková, později se objevuje kašel s expektorací a námahová až klidová dušnost. Funkčními plicními testy se zjistí restrikční ventilační porucha se snížením plicních objemů. Rtg snímky ukazují pestrý obraz síťovitého nebo cystického zastínění. Typická voštinovitá plíce je konečné stadium. Pro diagnostiku hlavně iniciálních stadií se doporučuje HRCT, ke stanovení aktivity onemocnění analýza BAL tekutiny nebo plicní biopsie.

Systémová sklerodermie (SSc) 

Postižení plic s následnou respirační insuficiencí je v současnosti nečastější příčinou úmrtí pacientů se systémovou sklerodermií (SSc). Plicní fibróza se vyskytuje asi u 75 % pacientů a plicní hypertenze přibližně u 50 % pacientů.

Intersticiální plicní onemocnění (IPO) se projevuje suchým kašlem, námahovou dušností, auskultačně krepitacemi v dolních plicních polích během inspiria. Časným nálezem je snížení DLCO, později i FVC a celkové plicní kapacity. Nejnovější data ukazují, že rapidní pokles plicních funkcí nastává v prvních 4 letech onemocnění a zvlášť v prvních 2 letech po začátku onemocnění.

Nejčasnějším stadiem plicního postižení je alveolitida, ze které se později vyvíjí plicní fibróza. Rtg změny jsou přítomné podle různých literárních zdrojů u 13-78 % pacientů. V dolních plicních polích se zobrazují lineární retikulární stíny a tenkostěnné cysty. HRCT je senzitivnější než konvenční rtg a bývá často patologická, i když prostý snímek hrudníku je ještě normální.

Plicní hypertenze u SSc nastává ze dvou možných příčin: izolovaná PAH, která je čistě vaskulární a PAH sekundární při intersticiálním plicním postižení. Nejčastějším klinickým příznakem je dušnost, auskultačně zesílení 2. ozvy v prekordiu a bazálně inspirační krepitace. Bývá výrazně snížená DLCO ( Polymyozitida a dermatomyozitida jsou systémová zánětlivá onemocnění postihující nejen kosterní svalstvo, ale i jiné orgány, nejčastěji plíce. IPO vzniká buď přímo, nebo jako komplikace svalové slabosti a může vést k respirační insuficienci (asi 5 % pacientů), aspirační pneumonii, sekundární plicní hypertenzi a/nebo cor pulmonale. Incidence plicního postižení bývá udávána mezi 20-65 %, prevalence je více než 46 %. 

Fibrotizující alveolitida vyvíjející se často do plicní fibrózy je přítomná u 10-30 % pacientů. Až u 40 % pacientů může předcházet vznik myozitidy. Asi třetina pacientů bývá bez obtíží, u ostatních se plicní postižení projevuje kašlem a dušností. Hodnoty DLCO jsou snížené. Ojediněle se u PM/DM vyskytuje akutně probíhající pneumonitida s teplotami, progredující dušností a vývojem respirační insuficience s fatálním průběhem. Komplikací DM bývá pneumonitida buď v důsledku aspirace potravy při oslabení faryngeálního svalstva, nebo jako projev sekundárního imunodeficitu, případně jako nežádoucí účinek léčby methotrexátem. 

Smíšené onemocnění pojiva (MCTD) 

Smíšené onemocnění pojiva se vyznačuje přítomností klinických projevů SLE, SSc a PM. Nejčastějšími klinickými nálezy MCTD jsou Raynaudův fenomén, polyartritida, sklerodaktylie, hypomotilita jícnu, renální onemocnění a zánětlivá myozitida. Podmínkou stanovení diagnózy MCTD je přítomnost protilátky proti nukleárnímu ribonukleoproteinu (U1RNP). Plicní postižení není obvykle v časných fázích onemocnění klinicky zřejmé.

Poslední práce však ukazují, že intersticiální plicní onemocnění, jako je fibrotizující alveolitida, stejně jako plicní hypertenze, jsou závažnými komplikacemi MCTD. Frekvence IPO u MCTD je udávána v rozmezí 21-50 %. Prognóza IPO u MCTD se zdá být příznivější než u SSc. Při srovnání se SLE, SSc a PM/DM je u MCTD méně častým nálezem obraz opacit mléčného skla svědčící pro aktivní alveolitidu. Nejčastějším nálezem je interlobulární zesílení sept (až 82,9 %).

Terapie 

Základní součástí léčby intersticiálního plicního onemocnění v aktivním stadiu jsou vysoké dávky, kortikoidů případně v kombinaci s imunosupresivy (cyklofosfamidem nebo azathioprinem), ale s různým úspěchem jsou podávány i intravenózní gamaglobuliny a plazmaferéza. Léčba plicní fibrózy je vlastně zahrnuta do vlastní terapie základního systémového onemocnění. U syndromu svráštělé plíce podáváme theofyllin, vyšší dávky kortikoidů a intenzivní imunosupresivní medikaci, jako je methotrexát nebo cyklofosfamid.

Výrazný vývoj prodělala v posledních letech léčba plicní hypertenze. Dříve byla používána pouze vazodilatancia typu blokátorů kalciových kanálů, od konce 80. let bylo možné podávat prostacyklin, resp. epoprostenol v kontinuální intravenózní infuzi. V poslední době se zkoušejí jeho analoga, která lze podávat i inhalačně (iloprost), subkutánně (treprostinol) nebo perorálně (beraprost). Dalšími novými léky jsou pak inhibitor fosfodiesterázy (sildenafil), blokátor endoteliálního receptoru (bosentan), oxid dusnatý nebo L-arginin. Zkoušena je i terapie adenosinem a serinem. Terapie základního SOP nemá vliv na PAH, která je již rozvinuta, je však nutná ke stabilizaci základní choroby.

ET:projev revmatického onemocnění,komplikace léčby(metotrexat,cyklofosfamid),koincidence plicního onemocnění a revmatického onemocnění.

Lokalizace:dýchací cesty,plicní parenchym,plicní cévy,pleura,dýchací svaly

Revmatoidní artritida(RA):

fibrotizující alveolitida /intersticiální plicní fibróza

bronchiolitis obliterans /organizující pneumonie (BOOP) –BAL-lymfocytární alveolitis, histologie-proliferativní bronchiolitida (intraluminální exsudát s fibroblasty)

metotrexátová pneumonitida(obraz mléčného skla s centrilobulárními noduly a lymfadenopatií)

Plicní hypertenze

bronchiektázie

Pleuritida

Revmatoidní uzly - Často jsou uloženy periferně -subpleurálně. Mohou vytvořit dutiny, vyvolávat pleurální výpotky a bronchopleurální píštěle.

Vaskulitida

2. Lupus(SLE):

akutní lupusová pneumonitida(náhlé febrilie, kašel, dušnost, hemoptýza, pleurální bolest, hypoxie,rtg – skvrnité alveolární infiltráty na bazích obou plic bez známek infekce-BAL),

chronické difúzní IPO(onemocnění):následek akutní pneumonitidy x nezávislý příznak SLE,progredující dušnost, suchý kašel, krepitace při bazích,restrikční porucha se snížením plicních objemů a DLCO,RTG – difúzní intersticiální infiltráty),

difúzní alveolární hemoragie(febrilie, kašel, dušnost, hemoptýza, pleurální bolest, hypoxie,akutní pokles Hg,hemoragická přimes při BAL)

plicní hypertenze(PAH)-diagnóza je verifikovaná pravostrannou srdeční katetrizací(NAD 40 mmHg)

pleuritida(Častý je současný výskyt s perikarditidou. Klinicky se projevuje dušností, kašlem, teplotou a pleurální bolestí. Většinou bývá oboustranná a výjimečně masivní. rtg vyšetření hrudníku, eventuálně sonografie nadbráničních prostor,punkce pleurální dutiny. Nejcitlivějším testem pro lupusovou pleuritidu je nález antinukleárních protilátek ve výpotku)

3. Systemová Sklerodermie(SSc):fibrotizující alveolitida,plicní fibróza(suchý kašel, námahová dušnost, krepitace při basích,restrikčníporucha),plicní hypertenze,aspirační pneumonie při hypomotilitě jícnu,karcinomy – ve 3 – 21 % - alveolární, adenokarcinom, epitelový, malobuněčný.

4. Sjogrenův sy(lymfocytární intersticiální pneumonitida,intersticiální plicní fibróza,recidivující bronchitidy (suchost bronchiální sliznice),nádory (lymfomy, pseudolymfomy),hilová lymfadenopatie,pleuritida 15 %

5. Polymyozitida/dermatomyozitida:-ANA a anti-Jo-1 autoprotilátky v seru(fibrotizující alveolitida , plicní fibróza,Pneumonie-aspirační při oslabení faryngeálního svalstva,infekce při sek. Imunodeficitu,NÚ léčby metotrexátem,difúzní alveolární krvácení (hemoragie),plicní hypertenze ,pleuritida,respirační insuficience při adynamii dýchacího svalstva

6. Wegenerová granulomatóza(infiltráty a noduly,v 90 % změny i v HCD (sinusitis, hemorhagická rhinitis, granulomy),histologie:vaskulitida,granulomy s obrovskými buňkami,alveolární hemorhagie ,KO:kašel, hemoptýza,33 % asymptomatický)

7. Ankylozující spondylitida(plicní fibróza v horních plicních lalocích, komplikace-kolonizace bul mykobaktérii, aspergilózou (50 – 60 %),rigidita hrudní stěny pokles VC, FVC