37A.Endokrinně podmíněná hypertenze

1. primární aldosteronismus- Primární hyperaldosteronismus je charakterizován autonomní nadprodukcí aldosteronu. Vyskytuje se nejčastěji ve dvou formách -aldosteron produkující adenom a bilaterální hyperplazie nadledvin (idiopatický hyperaldosteronismus). Podle současných poznatků je nejčastější formou sekundární hypertenze. Největší výskyt primárního hyperaldosteronismu lze očekávat u těžké rezistentní arteriální hypertenze s, ale i bez přítomné hypokalémie.

2. feochromocytom

NA: TF, MSV, vk, renin, retence vody a natria, glykogenolýza, lipolýza

A: TF, MSV, vazodilatace v kosterních svalech a játrech, renin, glykogenolýza, lipolýza

Nádor vycházející z chromafinních buněk dřeně nadledvin. Nádor 10% - 10% maligní, 10% dědičný jako MEN, 10% oboustranný, 10% u dětí, 10% extraadrenálně – ganglia, 10% mimo břicho, 10% bez hypertenze)

Klinický obraz: záchvatovitá nadprodukce katecholaminů (především NA, vzácně pouze A – hypotenze, tachykardie, velká TK amplituda, arytmie)

záchvat: hypertenze (až 300mmHg), tachykardie, palpiatce, bolest hlavy, bolest na hrudi, pocení, hyperglykémie, gykosurie, nervozita, úzkost, poruchy zraku, nauzea, zvracení, zácpa, riziko srdečního selhání, CMP, AIM, maligní arytmie, náhlé smrti.

Může vzniknout při zdvihnutí, zvedání břemen, zmáčknutí břicha, mikcí při lokalizaci v močovém měchýři, v úvodu anestezie, po β blokátorech (bez α blokátoru)

mezi záchvaty: hubnutí, potivost, chladné ruce, zácpa, hypertenze (nemusí být), ortostatická hypotenze (hypovolémie při chronické vk); riziko katecholaminové kardiomyopatie, retinopatie...

asymptomatická forma

Diagnóza: hypovolémie, hyperglykémie,  agregace trombocytů

Regitinový test – podání fentolaminu (α blokátor), měření tlaku, pokud poklesne, je hypertenze způsobená katecholaminy

katecholaminy, metanefrin a normetanefrin, ksyelina vanilmadlová  v séru

kyselina vanilmandlová, metanefrin, normetanefrin v moči

klonidinový test – supresivní test, sledujeme pokles NA

UZ/MRI/CT/scintigrafie, etážové odběry z žilního řečiště

Terapie: α blokátory sympatiku – doxazosin, terazosin; kombinace s ACEi či blokátory Ca kanálu, v záchvatu injekčně fentolamin, β blokátory bez ISA (po nasazení α blokátorů, kvli riziku hypertenze); chirurgicky (riziko vyplavení v anestezii, při manipulaci, po odstranění riziko hypotenze)

3. Cushingův syndrom- Cushingův syndrom vzniká dlouhodobým nadměrným působením vysokých hladin kortizolu v organismu.

Etiopatogeneze

Podle toho, zda je Cushingův syndrom vázaný na vysoké nebo nízké hladiny ACTH, dělíme jej na ACTH-dependentní a ACTH-independentní, což má smysl v diagnostice a v terapii.

• ACTH dependentní Cushingův syndrom (sekundární Cushingův syndrom).

  • Cushingova choroba: zvýšená tvorba ACTH v hypofýze nejčastěji adenomem hypofýzy, což způsobí abnormálně vysokou stimulaci nadledvin.

  • Ektopický Cushingův syndrom: paraneoplastická produkce ACTH, nejčastěji malobuněčným plicním karcinomem nebo bronchiálním karcinoidem.

• ACTH independentní Cushingův syndrom (primární Cushingův syndrom).

  • Nadprodukce glukokortikoidů v kůře nadledvin způsobená nejčastěji unilaterálním tumorem nadledviny (adenomem nebo karcinomem), vzácně je postižení bilaterální.

  • Iatrogenní Cushingův syndrom při dlouhodobé terapii glukokortikoidy.

Projevy

Centrální obezita: Dochází k zvýšení chuti k jídlu a tělesné hmotnosti, vzniká obezita s maximem tuku v oblasti břicha a obličeje, naopak končetiny bývají velmi tenké. Obličej má charakteristický kulatý tvar (měsícovitý obličej), na krku se zvýšeně ukládá tuk (buffalo hump).

• Kůže: Na kůži břicha vznikají strie v důsledku snížené odolnosti kůže (glukokortikoidy snižují tvorbu kolagenu). Kůže se snadno zraňuje a jsou charakteristické i opakované kožní infekce.

• Kosti: Vysoké hodnoty glukokortikoidů snižují proliferaci osteoblastů (tím hustotu kostní hmoty), aktivuje se osteoresorpce a vznikáosteoporóza.

• Metabolismus glukózy: rozvíjí se inzulinorezistence až diabetes mellitus 2. typu.

• Metabolismus bílkovin: kortizol působí katabolicky v metabolismu bílkovin, dochází ke steroidní myopatii (svalové bolesti a svalové atrofie), která postihuje zejména pletencové svalstvo.

• Krevní tlak: sekundární arteriální hypertenze – díky nadbytku kortizolu se aktivují mineralokortikoidní receptory a zároveň se zvýší citlivost cévní stěny na presorické působky.

• Psychika: deprese, poruchy koncentrace a paměti, únava, emoční labilita.

• Další příznaky: snížené libido u obou pohlaví, u žen se navíc mohou projevit androgenní změny (hirsutismus, poruchy menstruace, neplodnost, akné). Pokud se vysoká hladina kortikoidů v těle navíc zkombinuje s užíváním protizánětlivých léků s kyselinou acetylsalicylovou, hrozí výrazné riziko vznikužaludečních vředů.

Léčba

• Adenomy hypofýzy

  • Neurochirurgická terapie: odstranění adenomu hypofýzy.

  • Stereotaktická radiační léčba (při neúspěšné chirurgické terapii): Leksellův gama nůž.

• Inhibice steroidogeneze: ketokonazol, metyrapone.

• Ektopický (paraneoplastický) Cushingův syndrom: odstranění primárního tumoru.

• Primární (periferní) Cushingův syndrom: adrenalektomie (u bilaterálního poškození bilaterální adrenalektomie se léčí hypokortikalismus suplementací glukokortikoidů), event. kombinovaná chemoterapie.

• Iatrogenní Cushingův syndrom: není-li to nezbytné, přestat podávat vysoké dávky kortikoidů, nebo je alespoň snížit. To samozřejmě platí za předpokladu, že lékař u daného pacienta vyhodnotí nežádoucí účinky kortikoidů jako významnější než jsou jejich účinky prospěšné.

4. Při terapii léky hormonální povahy (glukokortikoidy, antikonceptiva)