Первая помощь при ожогах
При оказании первой помощи следует прежде всего вынести пострадавшего из сферы действия термического агента (огня). Горящую или тлеющую одежду необходимо немедленно затушить, затем снять, не нанося дополнительной травмы. Прилипшие в области ожога ткани одежды не снимать!!! На зону ожога накладывается асептическая повязка (бинт, простынь). При локализации ожога на конечностях последние необходимо иммобилизовать. Больному вводят
1 мл 1 % раствора морфина, дают горячее питье и укутывают в теплые одеяла.
Лечение ожогов
При лечении ожогов необходимо проводить мероприятия, направленные как на устранение патологического процесса в зоне действия термического фактора, так и на борьбу с развивающейся ожоговой болезнью.
При всех случаях ожога кожи необходимо помнить о профилактике столбняка (см. раздел «Профилактика и лечение острой анаэробной инфекции»).
Консервативное лечение
Местное консервативное лечение проводят закрытым или открытым способом. При выборе способа лечения учитывают площадь и глубину поражения, локализацию зоны повреждения, возраст больного, сопутствующие заболевания, а также возможности и техническую оснащённость лечебного учреждения. Основным в настоящее время считают закрытый способ лечения.
Закрытый способ основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.
При ожогах I степени используют лечебные мероприятия, которые способствуют уменьшению болей. Для этого ожоговая поверхность может быть обработана 3-5% раствором марганцовокислого калия, смазана вазелином или асептической мазью. Для предупреждения травматизации тканей в зоне ожога на нее накладывается сухая повязка.
Заживление происходит в течение 4-5 дней. Смена повязки показана через 1-2 дня.
Обожженная поверхность при ожогах II-IV степени должна рассматриваться как рана, являющаяся прежде всего входными воротами для инфекции. Поэтому она во всех случаях подлежит первичной обработке, которая должна проводиться независимо от сроков поражения, величины и степени ожога у всех пострадавших. При этом чем раньше осуществляется первичная обработка ожога, тем лучше исход. Единственным противопоказанием к проведению первичной обработки является пребывание пострадавшего в состоянии шока.
Первичная обработка ожоговой поверхности должна проводиться в условиях операционной и совершенно безболезненно, чему способствуют предварительное введение мо-рфина или использование наркоза.
При ожогах II степени после первичного туалета ран область раны накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладающие бактерицидным действием (например, левосульфаметакаин). Повязку меняют через 2-3 дня. Если развивается гнойное воспаление, выполняют дополнительный туалет раны – удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков (нитрофураном, хлоргексидином, борной кислотой).
При ожогах IIIа степени производят туалет здоровой кожи вокруг зоны повреждения и накладывают повязку. При лечении таких ожогов необходимо стремиться к сохранению или образованию сухого струпа. При этом рана быстрее эпителизируется, меньше выражена интоксикация. Если поражённый участок представлен сухим струпом светло-корич-невого цвета, накладывают сухую повязку. Если струп мягкий, бело-серого цвета, используют влажно-высыхаюшую повязку с антисептиком для подсушивания поверхности ожога. На 2-3-й неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом, или обожжёнными глубокими слоями дермы. В зоне неэпителизированных участков может быть серозно-гнойное отделяемое. При этом используют влажновысыхающие повязки. По ликвидации гнойного процесса для ускорения заживления назначают мазевые повязки. Окончательно полная эпителизация завершается через 3-4 нед. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.
При ожогах IIIб и IV степеней местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки меняют через день, что позволяет наблюдать за состо-янием ран. В большинстве случаев, учитывая выраженный болевой симптом при снятии повязок и обработке ран, перевязки выполняют под наркозом.
Целесообразно проводить туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками. Для этого используют мафенид (сульфамидон гидрохлорид), который может диффундировать через омертвевшие ткани и воздействовать на микробную флору в дермальном слое и подкожной клетчатке. Широко применяют препараты нитрофуранового ряда (нитрофурал), кислоты (борную кислоту), органические йод- содержащие препараты (повидон-йод + калия йодид), гидроксиметил-хиноксилиндиоксид.
В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента при каждой перевязке производят туалет ожоговых ран для ускорения их очишения. Выполняют щадящую бескровную некрэктомию: уда-ляют участки размягчённого струпа, где он легко отходит от подлежащих тканей. Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяют некролитическую терапию. Её начинают с 6-8-го дня после ожога, когда наступает чёткая демаркация (возможно использование метода на площади не более 7-10% поверхности тела, чтобы избежать выраженной интоксикации). Лечение заключается в использовании протеолитических ферментов и химических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.
Из протеолитических ферментов наиболее эффективен препарат траваза, приготовленный из Bacillus subtilis на масляной основе. Траваза имеет низкую коллагенолитическую активность и не оказывает вредного воздействия на жизнеспособные ткани. Активность её действия 8-12 ч.
Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь (действующее начало – салициловая кислота). Через 48 ч после наложения мази па некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются. Кроме салициловой кислолты применяют и бензойную кислоту, обладающую сходным эффектом, но меньшей токсичностью. Оба препарата оказывают и выраженное бактериостатическое действие.
После отторжения струпа дном раны становится грануляционная ткань. В этом периоде надо чередовать лечение антисептическими растворами и антибактериальными препаратами с мазями на водорастворимой основе. Благоприятное действие на раневой процесс оказывают УФО и гипербарическая оксигенация. Постепенно раневая поверхность очищается от гнойного отделяемого, уменьшается отек, а также другие воспалительные явления, активно идёт краевая эпителизация. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения. В большинстве случаев необходимо хирургическое лечение – кожная пластика.
Преимущества закрытого способа:
– повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения;
– уменьшается испарение воды из раны;
– используются медикаментозные средства, подавляющие рост бактерий и способствующие эпителизации раны;
– без повязки невозможно транспортировать больного.
Недостатки закрытого способа:
– явления интоксикации при лизисе и отторжении некротических тканей;
– болезненность перевязок;
– трудоёмкость и большой расход перевязочного материала.
Открытый способ ставит своей задачей быстрое образование сухого струпа, служащего биологической повязкой (препятствует попаданию инфекции и способствует эпителизации дефекта). Для этого используют высушивающее действие воздуха, УФО, возможно применение некоторых коагулирующих белки веществ. Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулирующими свойствами (5% раствором перманганата калия, спиртовым раствором бриллиантового зелёного) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой тёплый воздух (26-280С). Обработку повторяют 2-3 раза в день. Таким образом на раневой поверхности формируется сухой струп.
В последние годы открытый метод применяют в условиях управляемой абактериалъной среды ˗ в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до 30-34°С воздуха. В течение 24-48 ч формируется сухой струп, уменьшается интоксикация, ускоряется процесс эпителизации.
Другая модификация этого способа ˗ лечение в боксированных палатах с установленными в них источниками инфракрасного облучения и воздухоочистителем. Инфракрасные лучи проникают в глубокие ткани, умеренно прогревая их, что ускоряет формирование сухого струпа.
Существенному прогрессу, особенно при лечении открытым способом, способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке. У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожжённых участков.
Открытый метод используют в основном при ожогах лица, шеи, промежности – в тех местах, где повязки затрудняют уход. При этом обожжённую поверхность смазывают вазелином или мазью с антисептиком (синтомициновой, нитрофурановой) 3-4 раза в день.
Преимущества открытого способа:
– позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей;
– создаются условия для постоянного наблюдения за изменениями ожоговой раны и эффектом лечения;
– экономия перевязочного материала.
Недостатки открытого способа:
– усложняется уход;
– необходимо специальное оснащение: камеры или каркасы для создания теплого сухого воздуха, бактериальные воздушные фильтры, палаты с управляемой абактериалъной средой.