Основы гемотрансфузионной терапии
Гемотрансфузия (haemotransfusio: от греч. haemа – кровь, transfusio – переливание) – операция трансплантации крови от здорового человека больному или пострадавшему с лечебной целью.
В клинической практике врачу любой профессии приходится производить переливание крови, поэтому он должен хорошо владеть этой манипуляцией, знать показания к ее применению, те ошибки, которые могут быть допущены при переливании крови, и связанные с ними осложнения.
Кровь (sanguis) вместе с лимфой и тканевой жидкостью является внутренней средой организма, которая характеризуется относительным постоянством состава и физиологических свойств. Постоянство внутренней среды (гомеостаз) имеет большое значение для клеток организма. В поддержании этого постоянства главная роль принадлежит крови.
Кровь – это ткань, состоящая из форменных (40–45% объема) элементов (клеток крови) и жидкого (55–60% объема) неклеточного вещества (плазмы). Составные части крови представлены на схеме 5.
Плазма крови состоит из воды и растворимых в ней органических и минеральных веществ: вода – 90%, органические вещества – 9% (из них белки составляют 7,5%), минеральные вещества – 1% (натрий, кальций, калий, магний, кобальт, железо, хлор). Кроме того, в плазме содержатся питательные вещества – глюкоза, аминокислоты, жиры, продукты метаболизма клеток, различные иммунные тела, гормоны и витамины.
Схема 5
Состав крови
В эритроцитах (красных кровяных тельцах) находится гемоглобин, главным свойством которого является способность легко соединяться с кислородом и переносить его ко всем клеткам организма.
Лейкоциты (белые кровяные тельца) делятся на две большие группы: зернистые (эозинофилы, базофилы, нейтрофилы) и незернистые (агранулоциты). Все виды лейкоцитов выполняют защитные функции организма.
Тромбоциты (кровяные пластинки) играют важную роль в процессе свертывания крови.
Благодаря своему составу кровь в организме осуществляет много функций. Непрерывно циркулируя по сосудам, она приносит всем клеткам тела кислород, которым обогащается в легких (дыхательная функция), и питательные вещества из органов пищеварения (питательная функция). Одновременно она уносит из тканей углекислый газ и другие токсические продукты обмена веществ (выделительная функция). Циркуляция крови обеспечивает перенос гормонов и других физиологически активных веществ от органов, где они образуются, к органам, на деятельность которых эти вещества оказывают влияние, выполняя таким образом гуморальную регуляцию различных органов и систем человека. Кровь содержит специальные клетки и белки, защищающие организм от вредных веществ и микроорганизмов (защитная функция).
Потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря) может привести к резким нарушениям функций органов и систем больного, для восстановления которых требуется восстановление общего объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью переливания цельной крови. К тому же при различных болезнях крови могут возникнуть ситуации, связанные с недостатком в крови ее компонентов – эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, что является показанием к восстановлению компонентного состава крови с помощью вливания недостающих в ней компонентов (эритроцитарной массы, лейкоцитарной массы, тромбоцитарной массы).
На основании этого сформулированы основные показания к гемотрансфузии:
1) потеря организмом большого объема крови (тяжелая кровопотеря);
2) изменение компонентного состава крови, нарушающее функцию важных органов и систем организма
Таким образом, врач любой профессии в своей клинической практике может столкнуться с необходимостью выполнить переливание как цельной крови, так и ее компонентов.
Польский ученый Я.Янский и австрийский К. Ландштейнер в плазме крови обнаружили белковые вещества ˗ агглютинины α и β, а в эритроцитах – агглютиногены А и В. При этом наличие как тех, так и других в крови разных людей было различным, что легло в основу создания учения о группах крови.
По наличию в крови человека агглютининов и агглютиногенов Я.Янский разделил кровь людей на 4 группы:
I группа – в эритроцитах нет агглютиногенов, а в плазме есть агглютинины – 0 (α, β);
II группа – в эритроцитах есть агглютиноген А, а в плазме - агглютинин β ˗ А (β);
III группа – в эритроцитах есть агглютиноген В, а в плазме - агглютинин α ˗ В (α);
IV группа – в эритроцитах есть оба агглютиногена А и В, а агглютининов в плазме нет – АВ (0).
В настоящее время известны разновидности агглютиногена А – А1 и А2. Соответственно группа II(A) имеет подгруппы II(А1) и II(А2), а группа IV(АВ) – IV(А1В) и IV(А2В).
Если при гемотрансфузии происходит соединение вливаемых агглютиногенов (кровь донора) с одноименными аг-глютининами (крови больного), то возникает реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что приводит к развитию гемотрансфузионного шока.
Кроме агглютиногенов А и В в эритроцитах крови человека был обнаружен аглютиноген, который есть в крови обезьян Macacus rhesus, получивший название резус-фактор (Rh-фактор). Система Rh-фактора представлена 6 антигенами (D,d; C,c; E,e). Чаще всего (85%) в эритроцитах встречается Rh-антиген D, обладающий наиболее выраженными антигенными свойствами. Кровь таких пациентов считается резус-положительной.
У остальных 15% пациентов этого фактора нет, и их кровь считается резус-отрицательной.
Было установлено, что если эритроциты резус-поло-жительной крови попадают в резус-отрицательную кровь, то в последней образуются антитела к резус-антигену. При попадании эритроцитов, содержащих резус-антиген, в кровь, содержащую резус-антитела, происходит реакция агглютинации вливаемых эритроцитов, что также приводит к развитию гемотрансфузионного шока.
В эритроцитах крови человека находится и групповая система Келл (Kell). Антигены системы Келл по активности стоят на втором месте после системы резус. Они могут вызвать сенсибилизацию при беременности, переливании крови; служат причиной гемолитической болезни новорождённых и гемотрансфузионных осложнений
В систему Келл входят 2 фактора – Келл (К) (8%) и Челлано (к) (99,85%), образующих 3 генотипа: КК (0,15%), Кк (7,84%), кк (91,98%). Из этих факторов наиболее активен фактор Келл (К). Он может явиться причиной сенсибилизации как во время беременности, так и при трансфузиях крови.
Фактор Келл имеет большое значение при переливании крови и играет важную роль в происхождении гемолитической болезни новорожденных.
Развитие гемотрансфузионного шока является главным опасным осложнением при гемотрансфузии, о котором врач обязан всегда помнить и которое обязан предупредить.
Для предупреждения гемотрансфузионного шока перед гемотрансфузией необходимо:
1) определить группу крови больного и донора;
2) определить резус-принадлежность крови больного и донора;
3) выполнить пробы на групповую и резусную совместимость крови больного и донора.