Парентеральное кормление

При невозможности начать в ближайшие часы после рождения энтеральное кормление необходимо проводить парентеральное (не позднее, чем через 1 час после рождения для детей с ОНМТ). В первые сутки жизни вводят жидкость, глюкозу, кальций. У детей с ОНМТ со вторых суток имеется потребность во введении белка (кроме того, раннее введение аминокислот улучшает у них толерантность к внутривенно введенной глюкозе).

Парентеральная поддержка недоношенных детей должна базироваться на следующих принципах:

• Возмещение питательных потребностей и неощутимых потерь жидкости.

• Постоянный расчет (каждые 12-24 часов) количества жидкости и электролитов.

• Мониторирование динамики массы тела, количества выведенной мочи, баланса электролитов, КОС, уровня глюкозы и соответствующее изменение тактики с учетом клинических и биохимических данных.

Стартовая позиция в жидкостной терапии детей с ОНМТ заключается в том, что они дегидратацию переносят тем тяжелее, чем меньше срок гестации. У недоношенных детей потребность в жидкости тем больше, чем меньше срок гестации, ибо тем выше неощутимые потери жидкости. С другой стороны, незрелость концентрационной способности почек у них проявляется невозможностью быстро выводить большие количества воды или натрия.

Поэтому в тактике ведения таких детей очень важна тщательная сбалансированность количества введенной и выведенной жидкости. Эти данные должны проверяться каждые 12 часов и регистрироваться на стандартных бланках.

Дети с ОНМТ находятся в особом положении также и по потерям жидкости. Так называемые неощутимые потери жидкости тем выше, чем меньше гестация и масса тела. Например, ребенок с массой тела 1800 г теряет 0,8 мл/см²/мин, при равных условиях недоношенный с массой тела 800 г теряет 2,8 мл/см²/мин. Более высокие потери отмечаются у ребенка под источником лучистого тепла (по сравнению с пребыванием в инкубаторе) и при высокой скорости окружающего воздушного потока (потери конвекцией). Неощутимые потери жидкости заметно снижаются при помещении недоношенного в инкубатор с температурой, соответствующей температуре термонейтральной зоны для его возраста и массы, и необходимой влажностью.

У незрелых детей несовершенна барьерная функция кожи и у них велики неощутимые потери жидкости. Если у здоровых доношенных неощутимые потери жидкости в первые сутки жизни равны 30-60 мл/кг/сут., то дети с ЭНМТ могут терять до 200 мл/кг/сут. При осуществлении ухода за ними могут возникать ситуации, усиливающие эти потери.

Факторы, влияющие на неощутимые потери жидкости (нпж)

Снижение НПЖ	Увеличение НПЖ
Инкубаторы с двойными стенками	Обратно пропорциональная зависимость от гестационного возраста и веса
Пластиковые одеяльца	Респираторный дистресс
Одежда	Окружающая температура выше термонейтральной
Высокая влажность (окружающего воздуха или вдыхаемых газов)	Повышенная температура (повышение на градус увеличивает потребность в жидкости на 10%)
Обогревающее покрытие	Обогрев лучистым теплом
Флексорная поза ребенка	Фототерапия
Специальные укладки	Продолжительный плач

На общий суточный объем вводимой жидкости влияет масса тела при рождении, гестационный и постнатальный возраст (постконцептуальный), количество выведенной мочи, интенсивность неощутимых потерь жидкости, уровень натрия в сыворотке крови и общее клиническое состояние ребенка.