Средняя месячная прибавка массы у недоношенных детей

Возраст (месяц)	Масса при рождении (г)
	800-1000	1001-1500	1501-2000	2001-2500
1	180	250	300	400
2	400	650	700-800	800-1000
3	600-700	600-700	700-800	700-800
4	600	600-700	800-900	700-800
5	550	750	800	700
6	750	800	700	700
7	500	950	600	700
8	500	600	700	700
9	500	550	450	700
10	450	500	400	400
11	500	300	500	400
12	450	350	400	350

Младенцы с низкой массой тела при рождении согласно рекомендациям карманного справочника «Оказание стационарной помощи детям. Руководство к ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов».

3.11 Недоношенные дети и младенцы с низкой массой тела при рождении

3.11.1 Младенцы с массой тела при рождении от 2,0 до 2,5 кг (родившиеся при сроке беременности 35–36 недель)

Такие младенцы обычно достаточно сильные, чтобы самостоятельно сосать грудь и сохранять температуру своего тела. Начните кормить ребенка в течение первого часа после рождения. Матери таких детей нуждаются в дополнительной помощи, для того чтобы их дети находились на исключительно грудном вскармливании. Младенцев необходимо постоянно держать в тепле. У всех младенцев, родившихся с низкой массой тела, существует риск развития инфекций, и за ними нужно внимательно наблюдать, чтобы не пропустить начало таких инфекций.

3.11.2 Младенцы с массой тела при рождении < 2,0 кг (родившиеся при сроке беременности < 35 недель)

Все младенцы, родившиеся при сроке беременности < 35 недель или с массой тела < 2,0 кг, должны находиться в отделении специального ухода за новорожденными.

У таких младенцев существует риск развития гипотермии, осложнений при вскармливании, апноэ, респираторного дистресс-синдрома и некротизирующего энтероколита. Эти риски тем выше, чем ниже масса тела ребенка.

Следует определить, в какой мере риск, связанный с пребыванием ребенка в больнице (например, риск заражения внутрибольничными инфекциями), компенсируется потенциальными преимуществами получения более квалифицированной медицинской помощи. Осматривайте младенцев по крайней мере два раза в сутки; при осмотре оценивайте способность ребенка принимать и усваивать пищу, проверяйте объем потребляемой жидкости, а также наличие любых ОПАСНЫХ ПРИЗНАКОВ (неспособность сосать грудь; судороги; сонливость или отсутствие сознания; частота дыхания менее 30 в 1 мин или апноэ (остановка дыхания на >15 с); частота дыхания свыше 60 в 1 мин; кряхтящее дыхание; сильное втяжение грудной клетки при дыхании; центральный цианоз) или ПРИЗНАКОВ ТЯЖЕЛОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (опасные признаки + выраженная желтуха; сильное вздутие живота; локальные признаки – болезненность суставов, их отечность, пониженная подвижность, беспокойство ребенка при пассивных движениях в пораженных суставах; множественные или резко выраженные гнойнички на коже; покраснение пуповины, распространяющееся на кожный покров околопупочной области, или гнойные выделения из пупка; выбухающий родничок). Возникновение любого из этих признаков требует внимательного наблюдения за ребенком. Ведение состояний, часто встречающихся у младенцев, описано ниже.

Предупреждение гипотермии

Младенцам, родившимся с низкой массой тела (< 2,0 кг) и находящимся в стабильном состоянии, необходимо сразу после рождения обеспечить круглосуточный материнский уход по методу кенгуру. Для оказания ухода по методу кенгуру:

• На младенце должны быть только подгузник, шапочка и носочки.

• Младенец должен находиться в прямом контакте («кожа к коже») с телом матери на ее груди между молочными железами, головка младенца должна быть повернута в одну

сторону.

• Младенца нужно привязать к матери куском ткани или пеленкой.

• Следует накрыть мать и младенца одеждой матери.

• Поощряйте мать часто кормить младенца грудью.

Температуру тела ребенка поддерживают в пределах 36–37 °C, ножки должны быть теплыми на ощупь, а кожные покровы розовыми. Если мать не в состоянии обеспечить уход по методу кенгуру, можно использовать чистый кувез. Кувезы следует мыть дезинфицирующим средством перед укладыванием в них новых младенцев, и они должны быть несложными по конструкции, чтобы весь персонал мог легко с ними обращаться.

Кормление

Многие младенцы, родившиеся с низкой массой тела, способны сосать грудь. Младенцев, способных сосать, следует кормить грудью. Тех, кто не может сосать грудь, следует кормить сцеженным грудным молоком из чашки с помощью ложечки. По мере того как ребенок начинает сосать грудь и набирать вес, уменьшайте число кормлений с ложки. Младенцев, не способных есть с ложки, следует докармливать через желудочный зонд в перерывах между кормлениями грудью.

Кормите ребенка только собственным молоком матери. В исключительных случаях, когда материнского молока нет, следует давать донорское грудное молоко, при наличии как самого молока, так и надлежащих условий для его хранения. Молочные смеси следует давать только при отсутствии материнского и донорского молока.

Особые замечания по кормлению младенцев, родившихся с весом < 1,5 кг

Такие младенцы подвержены наибольшему риску развития некротизирующего энтероколита и осложнений при вскармливании. Эти риски тем выше, чем ниже масса тела ребенка.

• Начиная с первого дня жизни, давайте младенцу энтеральное питание в объеме 10 мл/кг в сутки, желательно сцеженное грудное молоко, восполняя оставшуюся потребность в жидкости внутривенным введением растворов в объеме 50 мл/кг в сутки. Если ребенок находится в удовлетворительном состоянии, активен и не получает внутривенные жидкости, давайте по 2–4 мл сцеженного грудного молока каждые 2 часа через назогастральный зонд в соответствии с массой тела ребенка.

• Если младенец не усваивает энтеральное питание, вводите внутривенные жидкости в объеме 60 мл/кг в первые сутки жизни. Лучше всего использовать детскую (100 мл) капельницу, в которой 60 капель = 1 мл и, соответственно, 1 капля в минуту = 1 мл/ч.

• Проверяйте уровень глюкозы в крови каждые 6 часов до перехода на энтеральное кормление, особенно если у ребенка отмечаются апноэ, заторможенность или судороги. Младенцам с очень низкой массой тела при рождении может понадобиться введение 10% раствора глюкозы. В таких случаях добавляйте 10 мл 50% раствора глюкозы в каждые 90 мл 4,3% раствора глюкозы с 0,18% физиологическим раствором или давайте 10% водный раствор глюкозы.

• Начинайте энтеральное кормление, когда состояние ребенка стабилизируется, и при условии, что у него нет вздутия или болезненности живота, выслушивается перистальтика кишечника, меконий отошел, и нет апноэ.

• Рассчитайте точный объем питания и составьте график кормлений.

• Ведите лист назначений.

• Ежедневно увеличивайте объем кормления, если питание хорошо усваивается.

• Начиная молочное вскармливание, давайте по 2–4 мл молока каждые 1–2 часа с помощью орогастрального или назогастрального зонда. Некоторых активных младенцев, родившихся с очень низкой массой тела, можно кормить из чашки с помощью ложечки или через пипетку, которую необходимо стерилизовать перед каждым кормлением. По возможности используйте только сцеженное грудное молоко. Если объем кормления в 2–4 мл усваивается без рвоты, вздутия живота или срыгивания более половины принятой пищи, этот объем можно увеличивать на 1–2 мл каждый день. Сократите объем кормления или воздержитесь от него, если появляются признаки плохой переносимости пищи. Старайтесь установить нормальный режим кормления в течение первых 5–7 дней жизни младенца, чтобы можно было отменить внутривенные капельные вливания во избежание развития инфекции.

• Объем кормления может быть увеличен в течение первых 2-х недель жизни младенца до 150–180 мл/кг в сутки (кормление каждые 3 часа по 19–23 мл — для младенца с массой тела 1 кг, и по 28–34 мл — для младенца с массой тела 1,5 кг). По мере роста младенца пересчитывайте объем кормления с учетом набранного веса.

Ежедневно давайте младенцу добавки витаминов и микроэлементов, после того как он сможет усваивать весь объем кормления:

– витамин D по 400 МЕ;

– кальций по 120–140 мг/кг;

– фосфор по 60–90 мг/кг.

С третьей недели жизни начните давать препараты железа по 2–4 мг/кг в сутки до

достижения возраста 6 месяцев.

Предупреждение апноэ

• Для предупреждения апноэ у недоношенных младенцев применяют кофеин-цитрат и аминофиллин. При этом предпочтение следует отдавать кофеин-цитрату, если он имеется в наличии.

Начальная доза кофеин-цитрата составляет 20 мг/кг перорально или в/в (вводится медленно в течение 30 минут). Поддерживающую дозу, составляющую 5 мг/кг в сутки, назначают через 24 часа, и увеличивают ее на 5 мг/кг каждые сутки до достижения максимальной дозы 20 мг/кг в сутки.

Если кофеин-цитрата нет, назначьте аминофиллин в начальной дозе 6 мг/кг, вводимой в/в в течение 20 минут, с последующим назначением поддерживающей дозы 2,5 мг/кг, вводимой каждые 12 часов.

• Если имеется монитор апноэ, его следует использовать.

• Если монитора апноэ нет, для регистрации апноэ (при условии, что ребенок дышит окружающим воздухом) можно использовать пульсоксиметр, реагирующий на развитие гипоксемии тревожным сигналом.

3.11.3 Типичные проблемы у младенцев с низкой массой тела при рождении

Респираторный дистресс-синдром

У недоношенных младенцев существует риск развития респираторного дистресс-синдрома вследствие недостатка сурфактанта в легких. Эта опасность может быть уменьшена, если беременным женщинам, у которых имеется угроза преждевременных родов (например, преждевременные схватки или преждевременный разрыв плодных оболочек), двукратно вводится дексаметазон в дозе 12 мг с интервалом в 24 часа. Расстройства дыхания у недоношенного ребенка обычно возникают в течение первых 3-х дней жизни. Это состояние проходит самостоятельно, поскольку появление ребенка на свет вызывает увеличение выработки сурфактанта в легких. Задача состоит в том, чтобы поддержать организм ребенка в течение первых нескольких дней его жизни, до тех пор, пока дефицит сурфактанта не будет устранен.

Основные клинические проявления респираторного дистресс-синдрома обычно становятся очевидными в течение 4-х часов после рождения и включают в себя:

• тахипноэ;

• стонущий выдох;

• втяжение межреберий и/или нижней части грудной клетки; и

• цианоз.

Лечение. Основные принципы лечения:

• максимально щадящие процедуры ухода за ребенком;

• дополнительная дача кислорода, при необходимости, с целью поддержания уровня насыщения крови кислородом > 90%, но < 95% во избежание повреждения глаз;

• отказ от энтерального кормления в начальной стадии заболевания;

• внутривенное введение жидкостей (см. выше);

• поддержание нормальной температуры тела;

• внутривенное введение антибиотиков при неонатальном сепсисе, поскольку трудно исключить пневмонию как причину расстройства дыхания.

Применяется метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях, даже на выдохе, чтобы предотвратить их коллапс, улучшить оксигенацию и уменьшить усталость дыхательной мускулатуры.

Если наблюдается стойкое расстройство дыхания или гипоксемия, проведите рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы исключить пневмоторакс.

Некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит (воспаление кишечника) может развиться у младенцев с низкой массой тела при рождении, особенно после начала энтерального питания. Это заболевание чаще возникает при искусственном вскармливании, но может развиться и у детей, находящихся на грудном вскармливании.

Типичные признаки некротизирующего энтероколита:

• вздутие или болезненность живота;

• непереносимость пищи;

• желчное окрашиваниервотных масс или жидкости, поступающей из желудка в назогастральный зонд;

• кровь в стуле.

Общие признаки системных расстройств включают:

• приступы апноэ;

• сонливость или отсутствие сознания;

• лихорадку или гипотермию.

Лечение.

Прекратите энтеральное кормление.

Введите назогастральный зонд и оставьте его в положении свободного дренажа.

Начните в/в вливание глюкозо-солевого раствора. В течение первых 3–5 дней постепенно увеличивайте объем вводимой жидкости (общий объем: пероральное и в/в поступление). 1-й день — 60 мл/кг в сутки; 2-й день — 90 мл/кг в сутки; 3-й день — 120 мл/кг в сутки. Затем увеличьте до 150 мл/кг в сутки. Если младенец хорошо переносит энтеральное питание, через несколько дней объем жидкости можно увеличить до 180 мл/кг в сутки. Но будьте осторожны при в/в введении парентеральных жидкостей, которые могут очень быстро вызвать гипергидратацию. Не вводите внутривенные жидкости в объеме, превышающем 100 мл/кг в сутки, если только у младенца нет обезвоживания, или он не находится на светолечении или под инфракрасным обогревателем. Указанные выше объемы — это общие объемы жидкости, в которых нуждается младенец, поэтому пероральный прием необходимо учитывать при расчете объема для внутривенного введения.

Начните антибактериальную терапию: давайте ампициллин (или пенициллин) + гентамицин +метронидазол в течение 10 дней.

Если у ребенка наблюдается апноэ или другие опасные признаки, дайте кислород

через носовой катетер. Если апноэ сохраняется, введите в/в аминофиллин или кофеин-цитрат.

Если младенец бледный, проверьте уровень гемоглобина и, если Hb < 10 г/дл, проведите переливание крови.

Проведите рентгенографию брюшной полости в двух проекциях (прямой и боковой) в положении лежа. Если в брюшной полости определяется газ вне просвета кишечника, возможно, имеется его перфорация. Попросите хирурга срочно осмотреть младенца.

Ежедневно тщательно осматривайте младенца. Когда исчезнет напряженность и болезненность живота, нормализуется стул (без примеси крови) и прекратится рвота с желчным окрашиванием, начинайте давать сцеженное грудное молоко через назогастральный зонд. Кормите вначале понемногу, постепенно увеличивая объем каждого кормления на 1–2 мл каждый день.

3.11.4 Выписка и последующее наблюдение младенцев с низкой массой тела при рождении

Младенцы с низкой массой тела при рождении могут быть выписаны из стационара, если:

• у них отсутствуют опасные признаки или признаки тяжелой инфекции;

• они набирают вес в условиях исключительно грудного вскармливания;

• в открытой кроватке у них сохраняется нормальная температура тела (36–37 °C);

• мать уверена в своих силах и способна осуществлять необходимый уход за младенцем.

Младенцам с низкой массой тела при рождении следует сделать все плановые послеродовые прививки, а также ввести повторные дозы тех вакцин, которые по принятому календарю они должны получить к моменту выписки.

Консультирование при выписке

Консультируйте родителей до выписки ребенка по вопросам:

• исключительно грудного вскармливания;

• соблюдения теплового режима младенца;

• опасных признаков, при появлении которых следует обращаться за медицинской помощью.

Последующее наблюдение детей с низкой массой тела при рождении должно осуществляться еженедельно: каждый раз их необходимо взвешивать, оценивать ход вскармливания и общее состояния их здоровья, и делать это до тех пор, пока младенцы не наберут вес 3,0 кг.

28