Классификация
Выделяют 3 типа течения ЦСХ: острое, подострое, хроническое.
При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроте зрения. При флуоресцентной ангиографии определяется классическая картина ЦСХ, которая проявляется одной или несколькими точками просачивания через ПЭС.
Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12месяцев.
Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.
В настоящее время известно, что ЦСХ может вызвать не только точечные просачивания жидкости через ПЭС, но и диффузные, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флуоресцентной ангиографии обнаруживаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или много точек просачивания, что, как правило, и вызывает хроническое течение заболевания.
Диагностика
При сборе анамнеза и обследовании обращают на себя наличие факторов риска и следующие жалобы:
Безболезненное прогрессирующие снижение остроты зрения, развивающееся постепенно. Появление пятна перед глазом. Искажение формы предметов, вспышки. Определение остроты зрения и рефракции. При визометрии, как правило, определяется снижение зрения. При этом нередко выявляется гиперметропия, которой раньше не было у пациента, которая компенсируется соответствующими линзами. Офтальмоскопия глазного дна в ряде случаев позволяется обнаружить наличие серозной отслойки нейроэпителия. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Поскольку нередко отслойка является весьма невысокой и ограниченной, что сложно обнаружить при осмотре , то необходима биомикроскопия глазного дна с линзами высокой диоптрийности 60,78 Д или контактной линзой Гольдмана, что позволяется более точно оценить высоту и распространенность отслойки нейроэпителия.
Наиболее объективным является исследование сетчатки с помощью оптической когерентной томографии.
При выполнении фотостресс-фото определяется скорость восстановления чувствительности, которая при этом, как правило, снижается.
При визоконтрастометрии может определяться снижение контрастной чувствительности. Лабораторные исследования
Они при ЦСХ неинформативны, хотя последние публикации свидетельствуют об увеличении уровня ингибитора активатора профибринолизина-1 в сыворотке пациентов с ЦСХ.
Инструментальные исследования
Оптическая когерентная томография (ОСТ) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от проявления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. ОСТ особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне.
Флюоресцентная ангиография (ФА) классического ЦСХ показывает одну или более точек просачивания флюоресцеина через ПЭС.
Индоцианин зеленая ангиография (ICG) часто показывает множественные площади просачивания, которые не очевидны клинически или на флюоресцентной ангиограмме. Согласно данным некоторых исследователей, характерные изменения в средней фазе исследования ангиографии ICG позволяет дифференцировать скрытую хориоидальную неоваскуляризацию в старших возрастных группах.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика заключается в исключении других возможных причин потери сосудами своей непроницаемости. Решающим исследованием, как правило, оказывается флюоресцеиновая или индоцианиновая ангиография сетчатки. Обычно при ангиографии легко выявляются точки, указывающие места утечки красящего вещества, лежащие в пределах области серозной отслойки сетчатки. Разумеется, однозначная оценка возможна только при исключении других возможных причин накопления жидкости, например, хориоидальной неоваскуляризации, воспалений или опухолей.
Консервативное лечение
Эффективных медикаментозных средств для лечения ЦСХ в настоящее время нет.
Эффективность транквилизаторов или бета-блокаторов не доказана. Кроме того, исследование 230 пациентов с ЦСХ показало, что использование психофармакологических препаратов ( например, транквилизаторы, антидепрессанты) было фактором риска для ЦСХ. Использования кортикостероидов в лечении ЦСХ нужно избегать, потому что это может привести к увеличению уже имеющихся серозных отслоек нейроэпителия.
Ингибиторы VEGF
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза применяется для редкого осложнения ЦСХ как хориоидальная неоваскуляризация.
В большинстве случаев центральная серозная хориоретинопатия проходит самостоятельно без всякого лечения, локальная серозная отслойка бесследно исчезает, и зрение восстанавливается в былых пределах. Тем не менее, многие пациенты с достаточно хорошим зрением все же жалуются на искажение восприятия цветов или ощущение полупрозрачного пятна перед пораженным глазом. Объективизировать эти жалобы удается проверкой зрения с помощью визо-контрастометрических таблиц, по которым, в отличие от стандартных таблиц для проверки остроты зрения, все же удается обнаружить отличия в восприятии от нормы, в частности, в области высоких частот восприятия. Именно у этих лиц течение заболевания принимает хронический характер, или отличается частыми рецидивами серозной отслойки сетчатки. Эффективность медикаментозного лечения оспаривается многими исследователями, однако, принимая во внимание особенности патогенеза, а именно наличие нейрогенного фактора, все же целесообразно назначение транквилизаторов. В первичных случаях заболевания бывает целесообразной выжидательная тактика - на протяжении одного-двух месяцев, при этом исходят из того, что в большинстве случаев ситуация не приобретает остроты и ликвидируется спонтанно. Лазерное лечение К лазерному лечению центральной серозной хориоретинопатии переходят в случаях, если отсутствует тенденция спонтанного разрешения серозной отслойки сетчатки, а фокусы утечки находятся вне точки фиксации, на расстоянии более чем 200-300 мкм. Спешить с проведением лазерного лечения нецелесообразно еще и потому, что хотя удачно выполненное лечение сокращает время существования серозной отслойки, но, как правило, не обещает существенного улучшения зрение в сравнении с нелеченными больными. Перед проведением лазерной процедуры необходимо тщательное сопоставление двух картин глазного дна - видимой при офтальмоскопии в обычном свете и полученной ангиограммы этого участка. Обязательно надежно устанавливается положение точки фиксации (например, с помощью прицельного луча лазерной установки) ее местонахождение «привязывается» к хорошо видимым опознавательным зонам глазного дна. Проще всего отметить положение точки фиксации на ангиограмме артериовенозной фазы, так как в этом случае сосуды будут служить надежным ориентиром. Определение точки фиксации необходимо проводить до начала фотокоагуляции, поскольку ослепление пациента не способствует высокой точности определения. Тканью-мишенью при лазерном лечении ЦСХ служит пигментный эпителий сетчатки, примерно одинаково поглощающий излучение всего видимого спектра. Поэтому в равной степени применимы аргоновый и криптоновый лазеры (синезеленого или красного свечения). Несколько худшим выбором является «зеленый» лазер с умножением частоты (532 нм), поскольку фактически это импульсный лазер, имеющий невысокую скважность в «цуге» импульсов. В ходе фотокоагуляции стремятся получить серый видимый коагулят, однако гиперэффект (белый «ослепительный» коагулят) недопустим. Типичные параметры, используемые при лечении - диаметр луча 100-200 мкм, мощность излучении 100 мВт, длительность импульса 0J сек. Начинают процедуру с минимальных значений мощности, постепенно ее повышая. Для увеличения интенсивности коагулятов, особенно в непосредственной близости к точке фиксации, целесообразно увеличивать мощность излучения, а не длительность импульса, поскольку «барьерный эффект» коагуляции при больших длительностях вызовет вовлечение в ожоговый рубец и сенсорной части сетчатки. На каждую точку утечки обычно приходится выполнять 3-5 прижогов. Разумеется, в случаях, которые являются рецидивами заболевания, потребуется большее число коагулятов. Фактически никакие вспомогательные виды лечения после фотокоагуляции не требуются. Ангиографический контроль полноты проведения лечения обычно проводят через месяц. Такой контроль и дальнейшее наблюдение важны еще и потому, что все-таки у небольшой части больных с ЦСХ в областях протекания наблюдается развитие неоваскуляризационной ткани.
Фотодинамическая терапия.
Об использовании визудина и фотодинамической терапии в лечении ЦСХ впервые сообщали в 2003году. ФДТ имеет прямой эффект на хориоидальную циркуляцию, приводит к ускоренному регрессу отека и восстановление зрительных функции, но Козлова Е.Е. использование ограничено потенциальными неблагоприятными эффектами, в частности, развитием макулярной ишемии.
Амбулаторное наблюдение.
Большинству пациентов необходимо наблюдение в течение 2 месяцев, чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонтанно.
Профилактика
Профилактики заболевания не существует. Сообщается о профилактике рецидивов заболевания, по возможности, пациенты должны избегать стрессовых ситуаций, использования гормональных препаратов.
Амбулаторное наблюдение
Большинству пациентов необходимо в течение 2 месяцев наблюдение,чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонатнно.
Осложнения
У небольшого количества пациентов развивается хориоидальная неоваскуляризация на фоне лазерных воздействий. Ретроспективный обзор подобных случаев показал, что одна половина этих пациентов, возможно, имела признаки скрытой хориоидальной неоваскуляризации во время лечения. В другой группе пациентов, риск хориоидальной неоваскуляризации, возможно, был увеличен лазерным лечением.
Острая буллезная отслойка сетчатки может произойти у пациентов с ЦСХ. Такая клиника может быть сходной с болезнью Vogt- Koyanagi-Harada, регматогенной отслойкой сетчатки, увеальным отеком.
Использование кортикостероидов при ЦСХ является фактором, увеличивающим вероятность субретинальной организации фибрина. Снижение дозы кортикостероидов часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки.
Декомпенсация ПЭС при рецидивирующей ЦСХ приводит к атрофии ПЭС и последующей его атрофии. Декомпенсация пигментного эпителия-проявление ЦСХ, но может также рассматриваться как осложнение длительного течения ЦСХ.