53. Гиперпластические процессы эндометрия

Определение: Основным невоспалительным заболеванием матки, за исключением шейки матки, согласно МКБ-10 является гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом.

Классификация:

 1 группа – гиперплазия без атипии (железистая гиперплазия эндометрия);

 2 группа – атипичная гиперплазия (аденоматозная гиперплазия эндометрия).

9. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:

1) Диагностические критерии Жалобы:

 кровотечения из половых путей. Анамнез:

 возраст перименопауза;

 повышенный индекс массы тела;

 артериальная гипертензия;

 сахарный диабет;

 дисфункция щитовидной железы;

 синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии).

Инструментальные исследования:

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза - определяет толщины эндометрия, эндометриально-маточного коэффициента, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо [УД А]. Перименопаузальный и репродуктивный период:

 увеличение толщины эндометрия более 16 мм/ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия;

 ЭМК > 0,33; Постменопаузальный период:  увеличение толщины эндометрия более 5мм  ЭМК > 0,15.

NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД – А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом. Методами получения соскоба являются:  мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;  пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии. Применение ее на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД - С).

2) Диагностический алгоритм:

Осмотр врача → Трансвагинальное УЗИ → Пайпель-биопсия/мануальная вакуум аспирация → Гистологическое исследование соскоба.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
прерывание беременности	кровотечение из половых путей	 УЗИ ОМТ;  кровь на ХГЧ	 кровотечения из половых путей на фоне задержки менструации;  положительный тест на беременность;  симптомы беременности;  при УЗИ-наличие в полости матки плодное яйцо/остатки плацентарной ткани;  кровь на ХГЧ положительный.
миома матки	кровотечение из половых путей	 УЗИ ОМТ	 увеличение размеров матки, с обнаружением миоматозных узлов.
полип эндометрия	кровотечение из половых путей	 УЗИ ОМТ	 наличие в полости матки округлого или овального образования высокой эхоплотности.
аденокарцино ма эндометрия	кровотечение из половых путей	 гистологическ ое исследование соскоба полости матки	 гистологическое исследование – обнаружение характерных атипичных клеток.

4) Тактика лечения: Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины. Медикаментозное лечение показана при гиперплазии без атипии и атипической гиперплазии в репродуктивном периоде [1-4]. При этом тактика и принцип лечения подбираются с учетом множества факторов: возраст пациентки, возможного его рецидива, результата гистологического исследования. Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение:

1-я линия терапии:

ВМС с Левоноргестрелом (УД – А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 мес;

 непрерывное применение прогестагенов (УД – В), длительность минимум 6 месяцев.

NB! другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP)

Перечень основных лекарственных средств:

 ВМС – ЛНГ 52 мг;

 дидрогестерон, таблетки 10 – 20 мг в сутки;

 микронизированный прогестерон драже 200 мг в сутки;

 норэтистерон таблетки 10 – 15 мг в сутки;

 ДМПА 150 мг в/м 1 раз в 90 дней Перечень дополнительных лекарственных средств:

 тренакса 3-4 мг в сутки – антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери (после регистрации РК);

 препараты железа сульфат (II) – при анемии. Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Осмотр врача → Пайпель биопсия/ мануальная вакуум аспирация → Гистологическое исследование соскоба → Симптоматическая терапия (УД – В)

5) Показания для консультации специалистов:  консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии.

6) Профилактические мероприятия: проведение длительной гормонотерапии прогестагенами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.