15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

 своевременное выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением.

Электрокоагуляция (диатермокоагуляция)

По сути, это методика применения одного из режимов коагуляции для деструкции патологического очага (при эксцизионном лечении этот режим предназначен в основном для гемостаза).

УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Как для любой аблативной методики необходимо соблюдение основных условий:

• чёткая визуализация переходной зоны (кольпоскопия);

• отсутствие расхождения между гистологическим (биопсия), цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой поражения;

• отсутствие поражения в цервикальном канале (цитология, соскоб);

• исключён РШМ.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Используют шариковый электрод — прикладывая и двигая, шариком обрабатывают изменённый участок шейки. По классической схеме, коагуляцию проводят после кругового надреза на глубину 5–7 мм и отступают 2–3 мм от границ йоднегативной зоны, получаемой с помощью игольчатого электрода. Это позволяет несколько ограничить зону негативного теплового некроза.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Ввиду большого числа осложнений и неблагоприятных последствий (от 3 до 50%) метод сейчас применяют всё реже. Основное осложнение — рубцовостенотические изменения шейки матки и цервикального канала, приводящие к снижению фертильности и затруднениям в родах. Кроме того, могут возникнуть кровотечения, шеечный эндометриоз.

Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

ОБОСНОВАНИЕ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Уточнение морфологических критериев поражений шейки матки и полноценное гистологическое заключение имеет решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

ПОКАЗАНИЯ  БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

• Аномальные кольпоскопические признаки.

• Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ (см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов») в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.

• Цитограмма, соответствующая 3–5му классу Папмазков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

• Острые воспалительные заболевания.

• Выраженные коагулопатии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Предварительно проводят комплексное клиниколабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Необходимо получить согласие пациентки на проведение биопсии шейки матки (с указанием возможных осложнений) в письменном виде. В случае планируемой анестезии больная не должна принимать пищу, ЛС и жидкость в течение 12 ч перед операцией. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).

МЕТОДИКА БИОПСИИ И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Биопсию шейки матки проводят с7-го по 13-й день менструального цикла. Специалисты рекомендуют провести процедуру сразу после месячных. В этом случае шейка матки успевает полностью восстановиться до следующей менструации, что уменьшает вероятность воспаления.

1. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии). При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей.

2. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3–5 мм стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей).

3. После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. После диатермо или радиоволновой эксцизии дополнительных гемостатических манипуляций не требуется.

4. Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Расположение зон биопсии должно быть документировано.

Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

Предраковый процесс шейки матки: «Церикальная интраэпителиальная неоплазия»

• Дисплазия эпителия слабая (CIN I)

• Дисплазия эпителия умеренная (CIN II)

• Дисплазия эпителия тяжелая (CIN III)

Диагностика:

Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология). Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест). Интервал: 1 раз в 5 лет. Целевая группа: женщины 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки.

Условия для взятия мазка. Мазок нельзя брать:

• ранее 48 часов после полового контакта

• во время менструации

• в период лечения от другой генитальной инфекции

• ранее 48 часов после использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов

• после вагинального исследования или спринцевания.

• необходимо избегать забора материала у женщин с имеющимися признаками воспаления и/или в период менструации, допустим забор материала при незначительных кровомазаниях. Инструменты для взятия материала: Наиболее часто применяемые для этих целей инструменты показаны. Для традиционного Пап-теста мы рекомендуем деревянный или пластиковый шпатель, для жидкостной цитологии – стандартную пластиковую эндобраш-щётку.

Техника осмотра шейки матки и влагалища Осмотр шейки матки и влагалища проводят с помощью зеркал: предварительно согретые зеркала аккуратно вводят во влагалище – при использовании двустворчатых зеркал Куско бранши держат сомкнутыми и вводят их под углом, доведя до упора, поворачивают их в горизонтальное положение и открывают бранши. При использовании зеркал Симпсона и Отто вводят вначале нижнее зеркало, затем – подъемник. Зеркала поправляют таким образом, что бы можно было видеть всю влагалищную часть шейки матки и верхнюю часть влагалища. Шейка матки при осмотре должна быть однородной структуры, с гладкой поверхностью, розового цвета. Могут быть отдельные желтоватые кисты на поверхности, покраснение вокруг наружного зева или прозрачное слизистое отделяемое из цервикального канала, что не является патологией. Необходимо обращать внимание на любую патологию:

• Выделения из влагалища и гиперемия, которые характерны для кольпита (воспалительного процесса).

• Изъязвления, язвы или папулы. Генитальные язвы могут быть обусловлены сифилисом, мягким шанкром, герпетической инфекцией и в некоторых случаях раком. Изъязвления и папулы часто являются следствием инфицирования вирусом герпеса.

• Легко кровоточащие при контакте поверхности, слизисто-гнойные выделения, которые характерны для инфекционного поражения шейки матки.

• Патологические разрастания ткани, которые могут соответствовать раку шейки матки.

Техника взятия материала Длинный кончик шпателя установить в центр наружного зева до упора, круговым движением повернуть шпатель (эндобраш) по оси на 360*

Для жидкостной цитологии съёмную головку эндобраш щётки, после отбора материала с шейки матки, погружают в контейнер со стабилизирующим раствором. Контейнеры с жидким материалом плотно закручивают, маркируют и отправляют в цитологическую лабораторию онкологического диспансера.

Нанесение материала на стекло и фиксация Стекла перед нанесением материала маркируют. Наносят мазок на предметное стекло с обеих поверхностей шпателя одним или двумя осторожными штрихами (рисунок 5 a). Если имеются изменения в других местах, необходимо брать отдельный мазок из места изменения и нанести его на другое стекло. Каждое стекло немедленно фиксируют с помощью спрея для фиксации и помещают в воздухонепроницаемый контейнер (спрей устанавливают под правильным углом, на расстоянии 20 см от стекла), если нет спрея, то стекла помещают в закрывающийся контейнер с 96% спиртом на 20 минут

Интерпретация Бетезда

1 - норма

2 – микроорганизмы

3 – другие изменения эпител клеток

4 – атипия

5 – плоскоклеточный раз

ДИАГНОСТИКА

•    Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН (см. классификацию Н.И. Кондрикова, Л.С. Ежовой в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов») определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином©.

•    Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). См. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки».

•    Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой), а так же варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III.

•    Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.

   Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях:

• —увеличение размера и изменение формы ядра;

• —увеличение плотности ядерной окраски;

• —ядерный полиморфизм;

• —увеличение количества митозов;

• —атипичные митозы;

• —нарушение или отсутствие созревания.

 

   ЦИН подразделяют на три стадии. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия; при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния; при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта.

   Клиниколабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы.

   Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).

   Иммунограмма (по показаниям).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с:

•    дистрофическими процессами;

•    лейкоплакией шейки матки без атипии;

•    цервицитами;

•    децидуальной тканью при беременности.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

•    Консультация онкогинеколога при ЦИН III.

•    Консультация иммунолога в случае сложных нарушений иммунного гомеостаза, рецидивов ПВИ.

•    Консультация гинекологаэндокринолога показана в случае сложных гормональных нарушений.