Традиционные методы

Метод	Описание	Как он действует	Эффективность в предотвращении беременности	Примечания
Календарный метод, или метод, основанный на использовании бесплодных периодов	Женщины наблюдают за своим менструальным циклом в течение 6 месяцев, вычитают 18 из самого короткого цикла (предполагаемый первый фертильный день) и 11 из самого продолжительного (предполагаемый последний фертильный день)	Пара предотвращает наступление беременности, избегая незащищенного вагинального секса во время таких дней вероятного наступления беременности путем воздержания или использования презервативов.	91% при надлежащем и последовательном использовании. 75% при обычном использовании	Необходимо отсрочить использование или использовать с осторожностью при приеме лекарств (таких как транквилизаторы, антидепрессанты, НПВС и некоторые антибиотики), которые могут оказывать воздействие на время наступления овуляции.
Прерванный половой акт	Мужчина извлекает половой член из влагалища своей партнерши до наступления эякуляции и не позволяет сперме попасть на ее наружные половые органы	Предотвращение попадания спермы во влагалище женщины и оплодотворения яйцеклетки	96% при надлежащем и последовательном использовании 73% при обычном использовании	Один из наименее эффективных методов в связи с тем, что зачастую бывает трудно определить надлежащий момент для прерывания полового акта, что сопряжено с риском эякуляции во влагалище.

61. Гормональная контрацепция.

Введение и удаление ВМС. Осложнения и профилактика.

Методика введения ВМС - основные принципы

Введение ВМС можно провести в любой день менструального цикла, если исключено наличие беременности. Если такая возможность существует, рекомендуется введение ВМС после следующего менструального кровотечения. Обычно ВМС вводят с 3-го по 8-й день менструального цикла после аборта; после родов введение ВМС предпочтительно проводить спустя несколько месяцев или, как это практикуется во многих клиниках, непосредственно после родов. При отсутствии беременности ВМС вводят в нижеследующих ситуациях:

1. сразу, т. е. в течение первых 10 мин., после родов (при его введении спустя 1-2 дня после родов существует большой риск экспульсии ВМС вследствие сокращения матки);

2. через 6 месяцев после родов, если за это время у женщины не было менструации, полового сношения или она пользовалась презервативами или влагалищными спермицидами - средствами для предохранения от беременности при каждом половом акте (т. е. во всех тех случаях, когда исключено наличие беременности);

3. сразу после неосложненного самопроизвольного или искусственного легального аборта в первом триместре беременности;

 в любой день менструального цикла, если женщина регулярно, последовательно и правильно пользовалась противозачаточными таблетками или другим методом контрацепции, т. е. если исключено наличие беременности. Методика введения ВМС проста, выполнима в амбулаторных асептических условиях, но требует от медицинских работников специальной подготовки. Поскольку методики введения для разных типов ВМС отличаются друг от друга (вместе с этим следует учитывать форму и размеры матки (см. рис. 17.2), то же относится к стволу и поршню проводника, типу упаковки и наличию нитей ВМС, поэтому следует каждый раз знакомиться и придерживаться инструкций по технике введения ВМС.

Нижеследующие инструкции по введению ВМС относятся ко всем типам внутриматочных контрацептивов.

1. Объясните пациентке, в чем состоит процедура введения ВМС.

2. Проведите тщательное гинекологическое (бимануальное) обследование для исключения беременности и воспалительного заболевания половых органов, установите положение матки, что особенно важно для профилактики ее перфорации. Перфорация наиболее часто происходит в области дна матки, под углом 90° от оси последнего. Оставшаяся вне внимания ретроградно расположенная матка часто является причиной перфорации при введении ВМС.

3. Тщательно обработайте влагалище и шейку матки антисептическим раствором после обследования шейки матки с помощью гинекологических зеркал. Можно использовать раствор йода с разбавлением 1:2.500, а при йодосенсибилизации - раствор хлорида бензалкониума, гексахлорофена, натрия-хлорида или др.

4. В некоторых случаях на данном этапе можно провести местное внутрицервикальное обезболивание.

5. Наложите цервикальные щипцы на верхнюю губу шейки матки приблизительно в 1,5-2,0 см от наружного ее зева и закройте их медленно. Применение щипцов является необязательным, но оно наиболее показано при стенозе внутреннего зева шейки матки или резком переднем или заднем положении матки.

6. Осторожно введите маточный зонд в полость матки. Наложите ватный тампон на шейку матки после введения зонда до дна матки, после чего извлеките зонд и тампон одновременно, что позволяет определить длину полости матки с точностью до 0,25 см.

7. Введите ВМС в проводник, придерживаясь правил асептики.

8. Введите проводник с ВМС в полость матки через шеечный канал до его соприкосновения с дном матки, оказывая при этом на проводник прочную, осторожную тракцию.

9. Наиболее важным правилом при введении ВМС является:

Все, что производится во время введения и удаления ВМС, МОЖНО и НУЖНО делать медленно и с большой осторожностью.

1. Произведите введение ВМС в полость матки (см. рис. 17.4 и рис. 17.5). Технике «изъятия» отдается несколько большее предпочтение. Вводить ВМС следует медленно и осторожно, без особого усилия.

2. Подрежьте нити ВМС, оставив приблизительно 5 см от их длины; нити в дальнейшем всегда можно подровнять.

3. Некоторые специалисты рекомендуют пациентке пальпировать нити ВМС сразу после окончания процедуры, что является одним из элементов дальнейшей профилактики возможной экспульсии или смещения ВМС.

4. Особая осторожность требуется при введении ВМС нерожавшим женщинам, т. к. среди этих пациентов наиболее часто встречаются ва- зо-вагальные реакции и боли во время и после введения, что может потребовать немедленного извлечения ВМС. Развитие данных симптомов объясняется определенными эмоциональными реакциями, узкостью шеечного канала, сравнительно малыми размерами полости матки, наличием в анамнезе синкопальных приступов или пр. Вследствие увеличения риска развития воспалительных заболеваний органов полости таза при применении ВМС, нерожавшие женщины, желающие иметь в дальнейшем детей, обычно являются слабыми кандидатами метода внутриматочной контрацепции.

Профилактическая антибиотикотерапия и введение ВМС

Назначение антибиотиков с профилактической целью рекомендуется в случаях повышенного риска заболевания ЗППП (заболевания, передаваемые половым путем), особенно в регионах их распространения. Ниже приводятся наиболее важные факторы, которые следует учитывать при назначении профилактической антибиотикотерапии:

1. Пациентка не должна иметь противопоказаний к применению внутриматочной контрацепции и антибиотиков, а также не должна болеть острыми инфекционными заболеваниями;

2. Назначается доксициклин внутрь в количестве 200 мг, а спустя 12 ч - 100 мг;

3. В период кормления грудью можно назначить эритромицин внутрь в количестве 500 мг за 1 ч до или во время введения, а затем 50 мг спустя 6 ч после введения ВМС.         

При возможности рекомендуется проведение бактериологического скрининга перед введением ВМС, что наиболее важно в эпоху значительного распространения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), и учитывая тот факт, что классические виды этих заболеваний (гонорея, трихомониаз) протекают часто клинически совершенно атипично и бессимптомно. С другой стороны, возбудителями типичных ЗППП могут явиться неспецифические микроорганизмы (хламидии и микоплазмы), что предопределяет их нетипичное течение. При наличии нераспознанных ЗППП во время введения ВМС возникает явная вероятность генерализации данных заболеваний и вытекающих из этого в дальнейшем проблем хронических воспалительных процессов внутренних половых органов, спаечных процессов, эндометриоза, альгодисменореи, бесплодия и т.д. Рекомендуется проводить антибиотикотерапию при возможности после предварительного определения чувствительности к ним бактериологических агентов. Не стоит забывать и о том, что некоторые ЗППП имеют вирусную этиологию, на которую, как известно, антибиотики не оказывают действия 

Удаление ВМС (внутриматочной спирали) представляет собой гинекологическую процедуру, целью которой является правильное извлечение изделия из полости матки.

Удаление ВМС производится в следующих клинических ситуациях:

1. Истечение рекомендованного срока службы (современные спирали могут быть использованы до 10 лет).

2. Смещение ВМС относительно своего исходного правильного положения (экспульсия ВМС).

3. Беременность, наступившая на фоне ВМС.

4. Изменение роста активности доброкачественного опухолевого процесса в матке (миомы, фибромиомы) после установки ВМС.

5. Диагностика злокачественных новообразований органов малого таза.

6. Острые воспалительные процессы в органах малого таза.

7. Наличие восходящей половой инфекции (гонорея).

8. Неконтролируемые кровянистые маточные выделения, связанные с наличием ВМС в полости матки.

Удаление ВМС может быть плановым и экстренным. В случае планового удаления ВМС производится осмотр женщины, оцениваются наличие «усиков» ВМС, тип ВМС, а также ее расположение в полости матки (УЗИ). Также выполняется исследование мазка из влагалища и цервикального канала. При наличии активного воспалительного процесса происходит стандартный алгоритм диагностики и противовоспалительная и антибактериальная терапия. Удаление ВМС целесообразно проводить в середине промежутка менструации. Манипуляция выполняется в амбулаторных условиях.

Обезболивание в неосложненных случаях, как правило, не применяется. Если же врач наблюдает отсутствие «усов» спирали, то удаление рекомендуется проводить под контролем зрения – гистероскопии. В этом случае происходит подготовка женщины, как к обычной эндоскопической операции. Удаление под контролем гистероскопа проводится либо в условиях клиники, либо в условиях дневного стационара. Удаление при помощи гистероскопии происходит под наркозом.

Техника удаления спирали При неосложненном удалении ВМС женщина располагается в гинекологическом кресле, после чего осуществляется туалет влагалища с целью удаления менструальных выделений. Затем влагалище и влагалищная часть шейки матки обрабатываются антисептиками. Непосредственно удаление ВМС происходит путем тракции за синтетические нити («усы») ВМС. Если же в момент удаления происходит обламывание нитей, то в ряде ситуаций возможно использование специальных крючков для захвата ВМС, однако манипуляцию следует проводить под УЗИ контролем.

В случае визуального определения ВМС в полости матки и использования гистероскопа удаление ВМС не отличается от стандартного проведения гистероскопии. При этом конец ВМС захватывается специальными щипцами и выводится из полости матки вместе с гистероскопом.

В подавляющем большинстве случаев никаких осложнений при удалении ВМС не возникает. Если в ходе обычного удаления возникли какие-либо сложности, то рекомендуется остановить процесс и дальнейшее удаление внутриматочного контрацептива проводить под контролем зрения.

Таким образом, удаление ВМС является обычной повседневной процедурой, выполняемой в гинекологических клиниках, соблюдение правил и техники выполнения гарантируют безболезненное и неосложненное удаление спирали.