51

Биопсия шейки матки — прижизненное взятие небольшого объёма ткани влагалищной части шейки матки для микроскопического исследования с диагностической целью.

ОБОСНОВАНИЕ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Уточнение морфологических критериев поражений шейки матки и полноценное гистологическое заключение имеет решающее значение для определения рациональной тактики ведения больной и определения прогноза заболевания.

ЦЕЛЬ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Морфологическая верификация предполагаемого клинического диагноза.

ПОКАЗАНИЯ  БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

• Аномальные кольпоскопические признаки.

• Слабовыраженные кольпоскопические признаки ПВИ (см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов») в сочетании с высокоонкогенными типами ВПЧ.

• Цитограмма, соответствующая 3–5му классу Папмазков.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ  БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

• Острые воспалительные заболевания.

• Выраженные коагулопатии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Предварительно проводят комплексное клиниколабораторное обследование пациентки по общепринятой в гинекологической практике схеме. Необходимо получить согласие пациентки на проведение биопсии шейки матки (с указанием возможных осложнений) в письменном виде. В случае планируемой анестезии больная не должна принимать пищу, ЛС и жидкость в течение 12 ч перед операцией. Согласно современным требованиям онкогинекологии, биопсия во всех случаях должна быть прицельной (кольпоскопически ориентированной).

МЕТОДИКА БИОПСИИ И ПОСЛЕДУЮЩИЙ УХОД

Биопсию проводят в условиях асептики и антисептики под внутривенной анестезией (в условиях стационара) или без анестезии (амбулаторно) в положении больной на гинекологическом кресле. Биопсию шейки матки проводят с7-го по 13-й день менструального цикла. Специалисты рекомендуют провести процедуру сразу после месячных. В этом случае шейка матки успевает полностью восстановиться до следующей менструации, что уменьшает вероятность воспаления.

1. Шейку матки обнажают зеркалами, фиксируют пулевыми щипцами, низводят. Материал берут из наиболее подозрительного участка шейки матки (по результатам расширенной кольпоскопии). При наличии множественных и кольпоскопически неоднородных патологических очагов рекомендуют брать несколько образцов тканей.

2. На границе патологического участка и здоровой ткани скальпелем вырезают клиновидный участок. Важно, чтобы биоптат был достаточно большим (около 5 мм в ширину) и наряду с плоским эпителием была захвачена и соединительная ткань шейки матки (3–5 мм стромы). Использование скальпеля или радиоволновой эксцизии предпочтительнее, чем применение конхотома (нарушается архитектоника тканей) или диатермической петли (обугливание тканей).

3. После иссечения ткани скальпелем на рану накладывают отдельные кетгутовые швы. После взятия материала конхотомом влагалище тампонируют марлевым тампоном с раствором коагулянта (аминокапроновая кислота, фибрин) или вводят гемостатическую губку. После диатермо или радиоволновой эксцизии дополнительных гемостатических манипуляций не требуется.

4. Полученный материал фиксируют в 10% растворе формальдегида и отправляют на гистологическое исследование. Расположение зон биопсии должно быть документировано.

Ревизия цервикального канала при проведении биопсии показана всем пациенткам и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса. Круговая биопсия (конизация) — циркулярное иссечение тканей шейки матки с захватом не менее чем 1/3 цервикального канала. Производят специальным скальпелем, наконечником Роговенко, ультразвуковым скальпелем или радиоволновым ножом. Конизация носит лечебно- диагностический характер. Циркулярная эксцизия должна соответствовать объёму поражения, её нужно проводить в пределах здоровых тканей.

Показания к конизации шейки матки: невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу, предраковое состояние эндоцервикса по результатам диагностического выскабливания, подозрение на скрытую инвазию при кольпоскопии, не подтверждённое при биопсии. Эпителизация раны завершается через 4–6 нед в зависимости от фактора воздействия.

После биопсии шейки матки, произведённой амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1– 2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней. Осмотр шейки матки при помощи зеркал проводят через 4–6 нед после биопсии. Половая жизнь после эксцизионной биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после конизации — через 6–8 нед.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Интерпретацию данных гистологического исследования проводят в соответствии с одной из классификационных схем. В настоящее время используют следующие классификации: классификация, включающая три степени дисплазии (слабая, умеренная и тяжёлая) и карциному in situ (ВОЗ, 1972); классификация ЦИН (I, II, III); морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых вирусом папиломатоза человека. Отсутствие клеточных изменений трактуют как норму, незначительное количество клеточных изменений — как доброкачественные клеточные изменения или воспаление.

Классификация: фоновые процессы, предрак и РШМ. Согласно данной классификации, фоновые процессы подразделяют на гиперпластические, связанные с гормональными нарушениями, воспалительные и посттравматические.

с
фоновые гиперпластические процессы дисгормональной этиологии	фоновым процессам воспалительной этиологии	фоновым посттравматическим процессам
эндоцервикоз (простой, пролиферирующий, заживающий)	истиные эрозии	разрывы
полип (простой, пролиферирующий, эпидермизирующийся)	цервициты (острый, хронический)	эктропион
папиллому (без признаков атипии)		рубцовые изменения
простую форму лейкоплакии		шеечновлагалищные свищи
эндометриоз

Предраковые заболевания ШМ
дисплазию	CIN I
	CIN II
	CIN III
лейкоплакию с явлениями атипии
аденоматоз

РШМ включает преклинические и клинические формы. К преклиническим формам относят рак in situ, с началом инвазии, микрокарциному. К клиническим формам относят плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий), железистый с различной степенью дифференцировки, светлоклеточный мезонефральный и низкодифференцированный рак.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Гистологический метод исследования биопсийного материала имеет решающее значение в постановке окончательного диагноза при патологии шейки матки. Достоверность гистологического метода диагностики предраковых заболеваний и РШМ равна 98,6%. Кольпоскопически ориентированная биопсия повышает точность диагностики на 25%. Отмечают уверенную гистологическую диагностику рака и часто наблюдаемых трудностей в распознавании ЦИН, особенно их начальных форм. Недостатком метода признана невозможность его многократного применения при обследовании одной и той же пациентки.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ  БИОПСИИ ШЕЙКИ МАТКИ

• Выбор участков для биопсии.

• Технические погрешности, связанные с приготовлением препарата.

• Квалификация патоморфолога.

Осложнения биопсии

• Кровотечение во время операции и после неё.

• Развитие инфекционных осложнений.

• После конизации — рубцовый стеноз шейки матки (при широком или высоком иссечении); при иссечении участка больших размеров возможно развитие обширной эктопии.

51

АСПИРАЦИОННАЯ БИОПСИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Аспирационная биопсия выполняется с целью получения образцов эндометрия для микроскопического исследования. Сущность метода заключается в том, что через специальный наконечник «Пайпель», введённый в полость матки, с помощью шприца засасывают кусочки эндометрия. Метод рекомендуется для контроля за состоянием эндометрия при проведении консервативного лечения гиперплазии эндометрия.

ЦЕЛЬ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Метод минимально инвазивен и позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ

Аспирационную биопсию эндометрия используют как скрининговый метод анализа состояния эндометрия при изменении состояния эндометрия по данным УЗИ, а также при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии.

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ И ОПИСАНИЕ МЕТОДИКИ АСПИРАЦИОННОЙ БИОПСИИ ЭНДОМЕТРИЯ

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26й день менструального цикла; у женщин пре- и перименопаузального возраста — в любое время.

Материал из полости матки получают следующими способами.

1 способ — после определения размера и положения матки обнажают с помощью зеркал шейку матки, обрабатывают её спиртом, фиксируют пулевыми щипцами, вводят катетер диаметром 2–4 мм в полость матки и производят аспирацию её содержимого с помощью шприца (может быть использован шприц Брауна). После извлечения катетера из матки полученный материал наносят на предметное стекло, приготавливают тонкий мазок (как при исследовании крови). Стёкла должны быть предварительно обезжирены эфиром, маркированы. Полученные мазки передают в цитологическую лабораторию с направлением, оформленным соответствующим образом.

2 способ — в шприц набирают 2–3 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида с добавлением нескольких капель 10% раствора натрия нитрата для предотвращения образования сгустков крови в аспирате; вводят указанный раствор через катетер в полость матки и тотчас аспирируют его в шприц. После извлечения катетера из матки полученную смывную жидкость помещают в центрифужную пробирку и центрифугируют 8 мин при скорости вращения центрифуги не более 1000 об/мин (при большей скорости возможно разрушение клеток эндометрия). Надосадочную жидкость сливают, а из осадка приготавливают цитологические препараты.

У менструирующих женщин аспират из матки рекомендуют брать на 25–26й день менструального цикла; у женщин пре и перименопаузального возраста — через 25–30 дней после кровянистых выделений.

Интерпретация результатов аспирационной биопсии эндометрия

Наличие в препаратах аспирата активно пролиферирующих клеток эндометрия в комплексных железистоподобных структурах является цитологическим признаком ГПЭ. При его атрофии клеток эндометрия в препарате мало, они мелкие, мономорфные, расположены разрозненно.

Факторы, влияющие на результат аспирационной биопсии эндометрия

Следует отметить, что цитологическое исследование эндометрия имеет определённые сложности, требует специальной подготовки врача-цитолога, которая возможна лишь при условии достаточного каждодневного объёма исследований с последующим сопоставлением данных цитологического исследования с результатами гистологической верификации диагноза и клиническим течением заболевания.

Подчеркивая важное значение цитогистологических сопоставлений, тем не менее следует отметить, что цитологическое исследование является самостоятельным скрининговым методом, который позволяет получить важные данные. Вместе с тем цитологическое исследование не даёт чёткого представления о гистологической структуре эндометрия. Чувствительность метода составляет 62,5–91,5%, специфичность — 94%, ложноположительные результаты встречаются в 31% случаев, ложноотрицательные — 7,9%.

Альтернативные методы

Отсутствие признаков злокачественных изменений в материале, полученном методом аспирации (фактически, это поверхностные клетки эндометрия), не гарантирует отсутствие злокачественного процесса в глубоких слоях слизистой оболочки. Поэтому диагностическое выскабливание проводят обязательно, даже если по данным цитологического исследования не обнаружены патологические изменения, но имеются клинические проявления заболевания эндометрия. В последние годы большое распространение получила методика аспирационной биопсии с помощью специального катетера «Пайпель», который позволяет извлечь кусочки ткани эндометрия для гистологического исследования. Однако даже при применении этой методики полученный материал не может дать точную картину процессов, происходящих в полости матки, так как биопсию проводят вслепую и берут материал эндометрия на отдельных участках. Биопсия, так же как и цитологическое исследование, недостаточно информативна для точной диагностики ГПЭ, поэтому необходимо полное удаление эндометрия.

В настоящее время в клинической практике применяют несколько разновидностей взятия слизистой матки для исследования:

• классический вариант исследования – лечебно-диагностическое выскабливание полости матки;

• вакуум-аспирационная биопсия эндометрия, проводимая с помощью специального шприца или прибора (вакуум-аспиратора или электроотсоса);

• пайпель биопсия эндометрия – более современный вариант аспирации слизистой оболочки и содержимого полости матки, при этом используется малотравматичный инструмент в виде гибкой отсасывающей трубочки (пайпеля);

• ЦУГ биопсия эндометрия, во время которой забор ткани производится в виде штриховых соскобов (цугов).

Биопсию эндометрия при наличии показаний могут проводить женщинам любого возраста, в том числе не рожавшим и вышедшим из репродуктивного возраста.

Основанием для назначения этого исследования могут быть:

• дисфункциональные маточные кровотечения;

• менометроррагии, ациклические скудные кровянистые выделения, аменорея неясного генеза, скудные месячные;

• подозрения на аденомиоз и наличие новообразований.

Проводится биопсия эндометрия перед ЭКО и при выявлении причины бесплодия. При этом гистологическое исследование слизистой оболочки матки входит в программу комплексной диагностики репродуктивного здоровья женщины.

Исследование проводят также после самопроизвольных абортов на ранних сроках и прерывания беременности по медицинским показаниям (при замершей беременности, внутриутробной гибели плода, выявлении у ребенка несовместимых с жизнью пороков развития). В таких случаях биопсийные образцы берут путем выскабливания полости матки.

Когда проводят биопсию?

Эндометрий является гормональнозависимой тканью. И информативность результатов его гистологического исследования во многом зависит от дня цикла на момент проведения биопсии. При этом учитывается клиническая ситуация и основные задачи биопсии. А у пациенток в постменопаузе принимают во внимание наличие маточного кровотечения и время его начала.

На какой день цикла лучше всего проводить биопсию у женщин репродуктивного возраста? В настоящее время придерживаются следующих базовых рекомендаций:

• при выявлении причины бесплодия, при недостаточности лютеиновой фазы и ановуляторных циклах исследование проводят за день до предполагаемой менструации или в первые сутки после ее начала;

• при склонности к полименорее исследование назначают между 5 и 10 днями цикла;

• при ацикличных кровянистых маточных выделениях биопсию проводят в первые 2 дня после начала менструации или менструальноподобного кровотечения;

• при наличии гормонального дисбаланса предпочтение отдается ЦУГ-биопсии, которая осуществляется несколько раз в течение одного цикла с интервалом в 7-8 дней;

• для контроля результатов проводимой гормональной терапии биопсия выполняется во 2 фазу цикла, между 17 и 25 днями;

• при подозрении на наличие злокачественной опухоли и отсутствии выраженных кровотечений исследование может быть проведено в любой день цикла.

К возможным ограничениям относятся:

• беременность – при малейшей вероятности зачатия в течение последних 2 менструальных циклов необходимо удостовериться в отсутствии беременности, ведь биопсия эндометрия провоцирует отторжение плодного яйца;

• нарушения свертывающей системы крови;

• постоянный прием препаратов, обладающих дезагрегационным и антикоагуляционным действием (НПВС, Дипиридамол, Трентал, Варфарин, Клексан и другие);

• тяжелая степень анемии;

• активная фаза инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитальной системы;

• непереносимость используемых препаратов для анестезии.

Биопсия не является жизненно необходимым исследованием, при невозможности ее проведения врач составляет другую программу обследования пациентки. Имеется также возможность выбора более щадящих методов забора образцов эндометрия. А вот выскабливание в некоторых случаях выполняет лечебную функцию и потому может использоваться даже при наличии относительных противопоказаний.