VII. Оскарження рішень за результатами перевірок

7.1. Страхувальник може оскаржити рішення органу Фонду.

Страхувальник у письмовій формі звертається до органу Фонду, який прийняв рішення, із скаргою про перегляд цього рішення. Скарга повинна бути подана органу Фонду протягом 10 календарних днів з дня отримання страхувальником рішення органу Фонду, що оскаржується.

Керівник (заступник керівника) органу Фонду за результатами розгляду скарги приймає вмотивоване рішення та надсилає його страхувальнику протягом 20 календарних днів після отримання скарги. У разі якщо орган Фонду надсилає рішення про повну або часткову відмову у задоволенні скарги, страхувальник має право звернутися протягом 10 календарних днів з дня отримання рішення про результати розгляду скарги з повторною скаргою до органу Фонду вищого рівня із дотриманням зазначеного десятиденного строку для кожного випадку оскарження та зазначеного двадцятиденного строку для прийняття рішення по скарзі або до суду у встановленому законодавством порядку.

Керівник (заступник керівника) органу Фонду може прийняти рішення про продовження строків розгляду скарги страхувальника понад строки, визначені в абзаці третьому цього пункту, але не більше 60 календарних днів, яке направляється страхувальнику до закінчення двадцятиденного строку, зазначеного в абзаці третьому цього пункту.

Якщо вмотивоване рішення за скаргою страхувальника не надсилається страхувальнику протягом двадцятиденного строку або протягом строку, на який за рішенням керівника органу Фонду або його заступника розгляд продовжено, така скарга вважається повністю задоволеною на користь страхувальника з дня, наступного за останнім днем зазначених строків. Скарга вважається також повністю задоволеною на користь страхувальника, якщо рішення керівника органу Фонду (або його заступника) про продовження строків її розгляду не було надіслано страхувальнику до закінчення двадцятиденного строку, зазначеного в абзаці четвертому цього пункту.

У разі недотримання страхувальником строку направлення оскарження на рішення органу Фонду, визначеного в абзацах другому та третьому цього пункту, розгляд скарги органом Фонду не здійснюється, про що страхувальник повідомляється письмово.

У разі збільшення органом Фонду суми страхових коштів, які підлягають поверненню, суми належних до сплати фінансових санкцій раніше надіслані рішення про повернення коштів Фонду та застосування фінансових санкцій та/або рішення про застосування фінансових санкцій за несвоєчасне повернення або повернення не в повному обсязі коштів Фонду не відкликаються, а на суму такого збільшення органом Фонду надсилається страхувальнику окреме рішення.

Збільшена сума страхових коштів, які підлягають поверненню, сума належних до сплати фінансових санкцій повинні бути сплачені або можуть бути оскаржені страхувальником за процедурою, визначеною Законом України "Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку з тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням" та цим Порядком, із застосуванням строків, установлених для сплати або оскарження рішення органу Фонду.

Скарга на рішення органу Фонду, визначені абзацами другим та третім цього пункту, подана з дотриманням порядку і строків, визначених цим пунктом, зупиняє строки сплати страхових коштів та фінансових санкцій до винесення рішення органом Фонду вищого рівня або до дня набрання судовим рішенням законної сили.

7.2. Не розглядаються повторні скарги одним і тим самим органом Фонду від одного і того самого страхувальника з одного і того самого питання, якщо перше вирішено по суті, про що страхувальник повідомляється письмово.

7.3. Зміст рішення про результати розгляду скарги складається із вступної, описової, мотивувальної та резолютивної частин.

У рішенні зазначається повне найменування страхувальника або прізвище та ініціали фізичної особи, яка подала скаргу, відомості про предмет оскарження.

Рішення містить перелік документів, які були взяті до уваги під час розгляду скарги, та стисле викладення вимог скаржника, що подав скаргу.

У рішенні наводяться результати дослідження матеріалів скарги та докази, на яких ґрунтуються висновки органу Фонду, який розглядає скаргу, а також посилання на конкретні статті та пункти нормативно-правових актів, якими обґрунтовано рішення.

Рішення містить висновок про задоволення чи часткове задоволення скарги або про відмову у задоволенні скарги.

Рішення про розгляд скарги оформляється на бланку органу Фонду, який розглянув скаргу, підписується та скріплюється печаткою.

У разі повного або часткового задоволення скарги органом Фонду вищого рівня у рішенні даються розпорядження органу Фонду, рішення якого скасовано повністю або в певній частині, про вчинення відповідних дій.

У рішенні також зазначається, що у разі незгоди страхувальника, який подав скаргу, з прийнятим рішенням, ним може бути подано повторну скаргу на рішення органу Фонду до органу Фонду вищого рівня або в судовому порядку.

Оригінал рішення після зазначення реєстраційного номера вихідної кореспонденції надсилається (вручається) страхувальнику.

Рішення вважається надісланим (врученим) страхувальнику, якщо його вручено керівнику або уповноваженій особі такого страхувальника під розписку або надіслано рекомендованим листом за адресою (за місцезнаходженням або місцем проживанням), що зазначена страхувальником безпосередньо у скарзі як адреса, на яку необхідно надіслати рішення на скаргу. Якщо у скарзі безпосередньо не зазначено адресу, на яку необхідно надіслати рішення,рішення надсилається на адресу, яку зазначено в реквізитах бланка, на якому надіслано скаргу.

Перевірки правомірного та цільового використання страхових коштів проводяться органами Фонду у 2015р.-2016р. відповідно до вимог Закону України «Про загальнообов'язкове державне соціальне страхування» від 23.09.1999 № 1105

Перевірки страхувальників повинні сприяти забезпеченню виконання ними норм чинного законодавства з питань загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку із тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, а саме правильності та обґрунтованості використання страхових коштів, своєчасному поверненню страхових коштів, забезпеченню ефективного контролю за їх використанням.

Такі перевірки страхувальників здійснюються відповідно до вимог законодавства про загальнообов'язкове державне соціальне страхування у зв'язку із тимчасовою втратою працездатності та витратами, зумовленими похованням, по коштах Фонду в частині правомірності їх використання на підприємствах, в установах і організаціях незалежно від форми власності, у суб'єктів малого підприємництва, які використовують працю найманих працівників.

Перевірки здійснюються посадовими особами органів фонду за місцезнаходженням страхувальника або в приміщенні органу фонду за пропозицією страхувальника та за умови надання ним всіх необхідних документів для проведення перевірки.

Активну участь у перевірках, яку здійснюють працівники Фонду, мають брати члени комісії із соціального страхування підприємства, яка безпосередньо на підприємстві є органом, що розпоряджається використанням коштів Фонду та забезпечує контроль за їх цільовим використанням.

Об’єктами ревізій під час проведення контрольних заходів органами Фонду у страхувальників є:

- протоколи засідань комісії (рішення уповноваженого) із соціального страхування підприємства;

- заяви-розрахунки для фінансування матеріального забезпечення застрахованих осіб за кошти Фонду;

- листки непрацездатності;

- копії посвідчень осіб, які постраждали від аварії на ЧАЕС, учасників війни та інші документи, що підтверджують їх право на пільги щодо оплати листків непрацездатності;

- трудові книжки та «Індивідуальні відомості про застраховану особу» (форма № ОК-7-з) - для обчислення тривалості страхового стажу;

-табелі обліку використання робочого часу, графіки змінності;

- розрахунково-платіжні відомості;

- накладні по путівках, копії квитанцій щодо часткової оплати вартості путівок на санаторно-курортне лікування, сплачених через установи банків; журнал обліку путівок до санаторно-курортних закладів, зворотні талони або довідки про факт перебування в санаторно-курортному закладі;

- відомості на видачу новорічних дитячих подарунків, накладні на отримання цих подарунків; копії свідоцтв про народження дітей, яким видано новорічні подарунки

Перше, що перевіряють ревізори Фонду, це наявність комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства, і як результат її роботи-протоколи засідань комісії (рішення уповноваженого).

Одним з напрямків перевірки є контроль за оформленням листків непрацездатності.

Оскільки значна частина коштів Фонду витрачається на фінансування допомоги по тимчасовій непрацездатності і допомоги по вагітності та пологах застрахованим особам, ревізори Фонду ретельно перевіряють не тільки розрахунки цих видів допомоги, а й порядок заповнення листків непрацездатності, які є підставою для нарахування допомоги.

Велика кількість порушень порядку видачі, продовження листків непрацездатності та їх оформлення завдає значних фінансових збитків бюджету Фонду.

Найпоширенішими порушеннями при оформленні листків непрацездатності, які виявляються фахівцями Фонду в ході перевірок страхувальників, є:

- не підкреслюється слово «первинний» або «продовження»;

- не зазначається причина непрацездатності;

- відсутні печатки лікаря при відкритті листків непрацездатності;

- на листку непрацездатності відсутній кутовий штамп і печатка закладу охорони здоров’я;

На підприємстві правильність оформлення листків непрацездатності перевіряє комісія (уповноважений) із соціального страхування, яка має керуватись Інструкцією про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності та Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 3 листопада 2004 р. № 532/274/136-ос/1406 (далі — Інструкція № 532) та Інструкцією про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13 листопада 2001 р. № 455, зареєстрована в Міністерстві юстиції України 04.12.2001року за №1005/6196.

Перевіряючи оформлення листків непрацездатності, працівники Фонду звертають увагу і на те, чи є він первинним або продовженням попереднього, оскільки за одним страховим випадком може бути видано кілька листків непрацездатності на продовження попередніх, а оплата перших п’яти днів тимчасової непрацездатності внаслідок захворювання або травми, не пов’язаної з нещасним випадком на виробництві, за рахунок коштів роботодавця здійснюється за первинним листком непрацездатності. У п. 3.1. Інструкції № 532 передбачено підкреслювання слів «первинний» чи «продовження» (у разі продовження листка непрацездатності - із зазначенням номера та серії попереднього). Таким чином, простежується один страховий випадок.

Важливим є і наявність позначки у графі «Відмітки про порушення режиму» - адже це є підставою для застосування норми, передбаченої ст.23 Закону України №1105, згідно з якою у разі порушення режиму, встановленого лікарем, або нез’явлення без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, застрахована особа втрачає право на допомогу по тимчасовій непрацездатності з дня порушення на строк, установлений рішенням комісії (уповноваженого) із соціального страхування підприємства.

Якщо в графі «Причина непрацездатності» лицьового боку листка непрацездатності підкреслено код 5- невиробнича травма, то працівники Фонду, що проводять перевірку, можуть вимагати акт за формою НТ (якщо його було складено), а у разі його відсутності - письмові пояснення від потерпілого.

На тих листках непрацездатності, які було видано не за місцем постійного проживання (роботи) працівника, наприклад, під час перебування у відрядженні, у графі лицьового боку листка непрацездатності «Видачу листка непрацездатності дозволяю» має стояти підпис головного лікаря закладу охорони здоров’я, засвідчений круглою печаткою цього закладу.

Посадові особи Фонду звертають особливу увагу на розрахунки довготривалих лікарняних, оскільки саме при розрахунку таких листків непрацездатності страхувальники найчастіше допускають помилки.

Якщо за одним страховим випадком тимчасової непрацездатності видано кілька листків непрацездатності як продовження попереднього, то ні в якому разі не можна змінювати тривалість страхового стажу ― адже вона завжди встановлюється саме на день настання страхового випадку.

Тобто якщо в період непрацездатності виповнюється стаж, який дає право на оплату листка непрацездатності у більшому розмірі, визначений розмір допомоги по тимчасовій непрацездатності не перераховується, оскільки це не передбачено законодавством.

За результатами проведеної перевірки складається акт. В останній день перевірки два примірники акта перевірки підписуються посадовими особами органу фонду, які її проводили, керівником, головним бухгалтером (бухгалтером) або уповноваженою керівником особою та головою комісії (уповноваженим) із соціального страхування страхувальника, який перевіряється. Примірники акта перевірки підписуються посадовою особою органу фонду та керівником або головним бухгалтером (бухгалтером) чи уповноваженою керівником особою страхувальника на кожній сторінці із зазначенням на останній сторінці загальної кількості сторінок.

Якщо акт підписано без заперечень або впродовж передбаченого терміну заперечення не надійшли або поштове відправлення здійснене з порушенням зазначеного терміну, то акт перевірки вважається узгодженим.