82. Нарушение системной гемодинамики и микроциркуляции при шоке.

Шок (удар, потрясение) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций.

Механизмы нарушений общей гемодинамики и микроциркуляции при шоке

І. Уменьшение объёма циркулирующей крови: 1) кровопотеря (геморрагический шок); 2) потеря плазмы крови при обширном экссудативном воспалении (ожоговый шок); 3) выход жидкости из кровеносных сосудов (анафилактический шок); 4) обезвоживание (ангидремический шок);                     5) перераспределение крови в сосудистом русле (тромбоз и эмболия магистральных вен).

ІІ. Уменьшение минутного объёма сердца: 1) нарушение сократительной функции сердца (инфаркт миокарда); 2) тампонада сердца (разрыв сердца, экссудативный перикардит); 3) аритмии (фибрилляция желудочков).

ІІІ. Уменьшение общего периферического сопротивления в результате генерализованного расширения сосудов: 1) падение нейрогенного тонуса артериол (болевые формы шока); 2) уменьшение базального тонуса сосудов под действием биологически активных веществ (анафилактический, панкретический шок) или токсических продуктов (травматический, турникетный, инфекционно-токсический шок).

ІV. Нарушения реологических свойств крови: 1) синдром внутрисосудистого диссеминированного свёртывания крови (панкреатический шок); 2) агрегация форменных элементов крови (септический, инфекционно-токсический шок); 3) сгущение крови – гемоконцентрация (ангидремический шок).

83. Метаболический нарушения при шоке. Необратимые изменения. Понятие «травматической болезни».

Шок (удар, потрясение) — патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и других функций.

Метаболические нарушения возникают сразу после травмы из-за циркуляторных расстройств, изменений кислородного режима, расстройств нейроэндокринной регуляции. Особенно большую роль играют расстройства углеводного обмена, проявляющиеся избыточным образованием лактата. В норме его в крови 9-16 мг/% (0,99-1,77 ммоль/л), при шоке лактата может быть 24,3-30,6 мг/% (2,7-3,4 ммоль/л).

Поскольку шок проявляется нарастанием процессов катаболизма (процесс метаболического распада), в том числе катаболизма белков, важное значение может иметь определение креатин-креатинового индекса при шоке:

1. креатин + креатинин - в норме индекс = 1,0, при легком шоке = 1,5.

2. креатинин - при тяжелом = 2,0 и выше. Шок особенно тяжело протекает у детей и лиц пожилого и старческого возраста

Необратимые изменения при шоке связанны с неконтролируемой воспалительной реакцией.

В норме одновременно с воспалением действуют и ограничивающие его механизмы. Однако если воздействие, вызывающее воспаление, очень сильное или длительное, то аутокринные клеточные реакции (Клетка-мишень сама является клеткой, генерирующей гормональный сигнал, те аутокринное действие клеток - самостимулирующее действие) и паракринные клеточные реакции (Действие гормона воспринимают соседние клетки)  начинают развиваться по типу порочного круга. Активация эндотелиальных клеток ведет к синтезу молекул адгезии (молекул-сцепления)   цитокинов (информационных молекул) . При шоке этот выброс становится чрезмерным и неконтролируемым. Адгезия нейтрофилов и макрофаговведет к их избыточной активации и выделению большого количества медиаторов воспаления.

Травматическая болезнь– это совокупность общих и местных патологических сдвигов в организме при повреждении органов и тканей, приводящих к нарушению гомеостаза.

В течение ТБ выделяются 4 периода.

1-й период (острый) - период острого нарушения жизненно важных функций. 

-травматического шока или терминального состояния

- травматической комы при тяжелых повреждениях головного мозга

- дыхательная недостаточность при тяжелых повреждениях груди

- острой сердечной недостаточности при повреждении сердца. Он начинается сразу же после травмы и продолжается 6-12 ч в зависимости от тяжести травмы и эффективности лечебных мероприятий

2-й период - период относительной стабилизации жизненно важных функций. В этот период формальные показатели жизненно важных функций (АД, пульс, напряжение кислорода в крови, показатели крови) приближаются к нормальным значениям или отклоняются незначительно, но компенсация функций неустойчива, возможны срывы. Этот период

продолжается от 12 до 48 ч

3-й период - период максимальной вероятности развития осложнений.

В этот период создаются оптимальные условия для развития осложнений. Вследствие большой кровопотери, эндотоксикоза, ДВС-синдро-ма, системного воспалительного ответа во внутренних органах (легкие, сердце, селезенка, печень, кишечник, почки) сформировалисьмножественные очаги микротромбозов.

Особенно благоприятные условия для развития тяжелых осложнений создаются в легких.

4-й период ТБ - период полной стабилизации жизненно важных функций. В этот период все показатели жизненно важных функций восстанавливаются до нормальных значений или близких к ним. Временных параметров для этого периода не существует.