Клиническая картина

• Частое сердцебиение всегда начинается внезапно с ощущения толчка, укола в сердце, его остановки илипереворачивания • Приступ сопровождается выраженным беспокойством, слабостью, одышкой, болевыми ощущениями вгруди или стенокардией • Характерно частое и обильное мочеиспускание • Резкая тахикардия сопровождается снижением АД • Продолжительность приступа НПТ различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток • У 20% пациентов приступы НПТ прерываются спонтанно. ЭКГ-идентификация • ЧСС 140-220 в мин • Для всех видов НПТ характерны узкие желудочковые комплексы (за исключением случаев НПТ саберрантным проведением в желудочках) • Отсутствие зубцов Р (слившихся с комплексами QRS) или наличие положительных или инвертированныхзубцов Р перед или после тахикардических комплексов QRS.

Диагностика

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб

• Анализ анамнеза жизни (есть ли у близких родственников заболевания сердечно-сосудистой системы, случаи внезапной смерти, какова степень физической активности пациента).

• Физикальный осмотр.

• Общий анализ крови

• Общий анализ мочи

• Биохимический анализ

• Электрокардиография (ЭКГ

• Суточное мониторирование электрокардиограммы.

• Чреспищеводная стимуляция сердца.

• Электрофизиологическое исследование сердца.

• Эхокардиография (ЭхоКГ)

Неотложная помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии

• Купировать приступ помогает использование вагусных проб. В первую очередь применяется проба Вальсальвы, когда нужно натужиться и задержать дыхание на 20 или 30 секунд. Это наиболее эффективная проба. Также может помочь и глубокое, ритмичное дыхание. Используется также проба Ашнера, представляющая собой надавливание на глазные яблоки в течение пяти секунд. Также можно приседать на корточки. Применять вагусные пробы противопоказано при следующих заболеваниях: нарушение проводимости, тяжёлая сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, инсульт, дисциркуляторная энцефалопатия, глаукома. 

• Если лицо в холодной воде на 10 –20 - 30 секунд, это поможет купировать приступ ПНТ. 

• Массировать один из каротидных синусов. Массаж противопоказан, если наступает резкое снижение пульса и появляется шум над сонной артерией. 

• Если все вышеприведенные действия не дали результат, то нужно купировать приступ с помощью чреспищевой стимуляции сердца (ЧПСС) или электроимпульсной терапии (ЭИТ). ЧПСС применяется и в случае невозможности применения лекарств-аритмиков из-за непереносимости. Показано использование ЧПСС при имеющихся данных о нарушении проводимости во время выхода из приступа. 

• Чтобы наиболее эффективно купировать приступ ПНТ, нужно определить её форму – ПНТ с узкими или широкими комплексами QRS. 

• При ПНТ с узкими QRS комплексами необходимо ввести внутривенно следующие препараты: аденозин фосфат, верапамил, прокаинамид и другие. Без электрокардиографического обследования применение лекарственных препаратов возможно только в крайних, критических случаях. Или когда имеются данные о том, что данный препарат применяли к больному при предыдущих приступах, и процедура не принесла осложнений. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента с помощью ЭКГ. Если эффект от введения препаратов отсутствует, то нужно применить таблетки в разжёванном виде, а именно пропранолол, атенолол, верапамил и другие. В любом случае эти процедуры проводятся только бригадой скорой помощи, которая приехала к больному. 

• При приступе ПНТ с широкими QRS комплексами существует подозрение на желудочковую пароксизмальную тахикардию. Поэтому тактика купирования приступа в данном случае несколько иная. Эффективна электроимпульсная терапия, как и чреспищевая стимуляция сердца. Применяются медикаментозные препараты, которые купируют как приступы наджелудочковой, так и желудочковой ПТ. Самые частые в применении лекарства прокаинамид и/или амиодарон. При неуточнённой тахикардии с широкими комплексами применяется аденозин, аймалин, лидокаин, соталол.

Показания для госпитализации больного следующие: 

Билет№14

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖТ) — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения желудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма.

Причины

• ИМ

• Миокардитов

• Пороков сердца

• Кардиомиопатии

• Гипокалиемии

• Гиперкальциемии

• Наличия катетера в полости желудочков

• Приобретённого ЖПТ

• ИБС

• Отравления сердечными гликозидами

• Стресса

• Постинфарктного кардиосклероза

• Аневризмы левого желудочка

• Алкогольной кардиомиопатии

• Синдрома преждевременного возбуждения желудочков

• Синдрома удлинённого интервала Q-T

• Врождённой ЖПТ

• Пороков сердца

• Пролапсов митрального клапана

• Аритмогенной дисплазии желудочков. Клиническая картина. 1)Пароксизмальная тахикардия клинически проявляется внезапным учащением сердцебиения, сопровождающимся неприятными или болезненными ощущениями в области сердца, напоминающими в ряде случаев приступ стенокардии. 2)Укорочение продолжительности диастолы при столь выраженной тахикардии ведет к нарушению венозного возврата крови к сердцу, т.е. функциональной блокаде полых вен, и уменьшению сердечного выброса. Поэтому характерны ощущение больным «распирания» в голове и шее, синюшный цвет кожи лица и шеи, набухшие шейные вены. 3)АД снижено, пульс частый, малый, мягкий. Внезапно начавшись, пароксизм тахикардии может так же внезапно прекратиться.

• ДИАГНОСТИКА

• Анализ анамнеза заболевания и жалоб

• Анализ анамнеза жизни

• Физикальный осмотр

• Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Проводятся для выявления сопутствующих заболеваний.

• Биохимический анализ крови

• Электрокардиография (ЭКГ)

• Суточное мониторирование электрокардиограммы.

• Эхокардиография (ЭхоКГ)

• Электрофизиологическое исследование сердца.

• Нагрузочные тесты

• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

• Магнитно-резонансная томография (МРТ).

• Радионуклидные методики

• Коронароангиография с вентрикулографией

При неосложненной форме желудочковой тахикардии Наиболее часто применяемым препаратом является лидокаин. Его достоинством является высокая эффективность (при механизме ри-энтри) и меньше, чем у других антиаритмиков гипотензивное и кардиодепрессивное действие. Отрицательным моментом является нередко наблюдаемое учащение тахикардии в процессе купирования, так как препарат воздействует на ри-энтри через улучшение проведения в Йетле с односторонним блоком, а при микрори-энтри - возможно за счет укорочения рефрактерного периода. В некоторых случаях это свойство, видимо, может послужить причиной фибрилляции желудочков на введение препарата. Лидокаин применяют в дозе 80-120 мг в/в струйно за 30 сек. Поддерживающая терапия - капельное введение 1-4 мг/мин., или 150-200 мг в/м 3-4 раза в сутки. Если через 2-3 мин. нет эффекта, то: Новокаинамид 100 мг в течение 2 мин. в/в с повторным введением каждые 5 мин. до достижения эффекта или общей дозы 1000 мг. Если аритмия развилась в острый период инфаркта миокарда, то вместо новокаинамида предпочтительнее введение амиодарона 300 мг в/в капельно за 30 мин. При эффективности кордарона последующая его инфузия - 900 мг за 24 часа. При отсутствии эффекта после 2-х препаратов следует применить ЭИТ.

Билет№15 Фибрилляция предсердий (ФП) — хаотические, нерегулярные возбуждения отдельных предсердных мышечных волокон или групп волокон с утратой механической систолы предсердий и нерегулярными, не всегда полноценными возбуждениями и сокращениями миокарда желудочков. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

Классификация 

• Впервые выявленная

- Пароксизмальная — продолжительностью до 7 дней, купируется самостоятельно

- Персистирующая — продолжительность обычно более 7 дней, самостоятельно не купируется

- Постоянная форма: кардиоверсия (КВ) неэффективна или не показана

• По частоте желудочковых ответов

-Тахисистолическая форма — ФП с частотой активации желудочков более 90 в минуту

- Нормосистолическая форма ¾ с частотой сокращения желудочков 60–90 в минуту

- Брадисистолическая форма — ФП с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту

• Особые формы

- ФП при синдроме Вольффа–Паркинсона–Уайта

- ФП при синдроме слабости синусно - предсердного узла (синдром бради - тахикардии)

-ФП при полной АВ - блокаде (синдром Фредерика)

• По ЭКГ - параметрам

- Крупноволновая ФП — амплитуда волн ff более 0,5 мВ, частота 350–450 в минуту. Комплексы QRS неодинаковы по форме

- Средневолновая ФП — амплитуда волн ff меньше 0,5 мВ, частота 500–700 в минуту

- Мелковолновая — трудно различимые волны ff.

Формы фибрилляции предсердий

-Кардиологи в мировой практике используют единую классификацию, согласно которой выделяют несколько форм фибрилляции предсердий.

-Подобное разделение имеет значение для определения тактики лечения пациента и выбора целесообразного метода терапии. Самой благоприятной для жизни пациента формой фибрилляции предсердий считается «пароксизмальная», при которой имеющиеся клинические проявления самостоятельно нивелируются не позднее 7-ми суток. Данный вариант фибрилляции характеризуется непостоянством клинических симптомов, которые могут появляться и самостоятельно купироваться несколько раз на протяжении суток.

-В ситуации, когда клинические и электрокардиографические показатели фибрилляции предсердий сохраняются более чем 7 суток, кардиологи устанавливают диагноз «персистирующей» формы фибрилляции предсердий, и прибегают к медикаментозному методу коррекции нарушения сердечного ритма.

- Наиболее тяжелой формой фибрилляции является «постоянная», симптомы которой сохраняются даже при условии применения медикаментозного лечения. Кроме того, фибрилляцию предсердий принято разделять на 3 варианта в зависимости от сопутствующего учащения или же урежения частоты сокращений сердца.

возникновение ее зависит от нарушения нормального функционирования синусового узла с последующим хаотичным сокращением кардиомиоцитов в учащенном режиме. Данные изменения затрагивают все структуры системы кровообращения и приводят к кардиогемодинамическим нарушениям различной степени выраженности.

выраженность клинических проявлений при пароксизме фибрилляции предсердий имеет четкую зависимость от изменений частоты сокращений сердца, и в ситуации, когда этот показатель не изменяется, пациент совершенно не ощущает изменений состояния своего здоровья. Если же у больного при пароксизме фибрилляции предсердий отмечается значительное учащение частоты сердечных сокращений, развивается классический клинический симптомокомплекс, заключающийся во внезапном появлении ощущения учащенного сердцебиения, чувства перебоя работы сердца, затруднения дыхания и нарастающей одышки, которая патогномонично усиливается в положении лежа на спине, выраженной потливости и внутренней тревоги.

Диагностика- эхокардиоскопия и электрокардиографическое исследование. Лечение-1) купирование фибрилляции предсердий2) добиваться полного восстановления нормального синусового ритма, антиаритмического лечения (Дигоксин по 0,25 мг внутривенно через каждые 2 часа до достижения максимально возможной дозы 1,5 мг, Амиодарон перорально в суточной дозе 800 мг, Пропранолол внутривенно в расчетной дозе 0,15 мг/1 кг веса пациента, Верапамил внутривенно в дозе 0,15 мг/1 кг веса больного).

• Билет№16 Атриовентрикулярная блокада III степень - (полная атриовентрикулярная блокада) – полное прекращение прохождения импульсов от предсердий к желудочкам. Предсердия сокращаются под влиянием синусового узла, желудочки - в собственном ритме, реже 40 раз в мин., что недостаточно для обеспечения адекватного кровообращения.

Причина атриовентрикулярной блокады зачастую состоит в поражении различных частей проводящей системы сердца, которая обеспечивает последовательные сокращения предсердий и желудочков (пучок Гиса, АВ-узел). Причинами этого заболевания в подавляющем большинстве случаев являются различные поражения и пороки сердечно-сосудистой системы человека: - склеротические процессы в проводящей системе сердца; - ревматические поражения сердечной мышцы; - сифилис; - кардиосклероз; - пороки сердца; - инфаркты; - крдиомиопатии; - саркоидоз; - амилоидоз; - гемохроматоз...

При третьей степени резко снижается пульс. В моменты приступов количество сокращений сердца в минуту не превышает 40 ударов. К головокружению, обморокам, слабости и потемнению в глазах добавляются сердечные боли, цианоз кожи и судороги.