Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости(дренирование) и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.

Билет№24 Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения.

Факторы

- Аллергены (клещ домашней пыли, пыльца растений, перхоть животных, плесень, тараканы)

- Раздражающие вещества (табачный дым; вещества, загрязняющие воздух; резкие запахи; пары; копоть)

- Физические факторы (физическая нагрузка, холодный воздух, гипервентиляция, смех, крик, плач)

- Вирусная инфекция верхних дыхательных путей

- Эмоциональные перегрузки (стресс)

- Профессиональные факторы (химические раздражающие вещества, аллергены)

- Лекарственные средства (β-блокаторы, нестероидные противовоспалительные средства)

- Пищевые добавки (метабисульфит, тартразин)

- Изменение погоды

- Эндокринные факторы (менструальный цикл, беременность, заболевания щитовидной железы)

- Время суток (ночь, или, чаще всего, раннее утро)

Механизм развития БА

• Хроническое воспаление дыхательных путей неизменно связано с повреждением и восстановлением бронхиального эпителия, что приводит к структурным и функциональным изменениям, известным как ремоделирование дыхательных путей.

• В основе рецидивирующих обострений бронхиальной астмы лежат воспаление бронхов, их ремоделирование и нарушенный нейрогенный контроль.

• Основным функциональным нарушением при бронхиальной астме является развитие выраженной обструкции бронхов.

• Обструкция бронхов обусловлена нарушением тонуса гладкой мускулатуры, а также отеком бронхиальной стенки, эластичностью паренхимы и секрецией слизи в просвет бронхов.

• Обострение БА связано с усилением воспаления дыхательных путей и у чувствительных лиц может быть индуцировано респираторной инфекцией, воздействием аллергенов или профессиональных сенсибилизирующих факторов.

• Дыхательная недостаточность при бронхиальной астме развивается вследствие бронхиальной обструкции, нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений и истощения дыхательной мускулатуры.

Классификация бронхиальной астмы

1. Ступень 1: интермиттирующая бронхиальная астма:

1. симптомы астмы реже 1 раза в неделю;

2. короткие обострения;

3. ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц;

4. вариабельность показателей ПСВ или ОФВ₁ < 20%;

5. ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80%.

1. Ступень 2: легкая персистирующая бронхиальная астма:

   1. симптомы астмы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день;

   2. обострения заболевания могут влиять на физическую активность;

   3. ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц;

   4. ПСВ>80% от должного, суточные колебания ПСВ 20-30%.

2. Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней тяжести:

   1. ежедневные симптомы;

   2. обострения могут влиять на физическую активность и сон;

   3. ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;

   4. ежедневный прием ингаляционных β₂-агонистов короткого действия;

   5. ПСВ или ОФВ₁ 60-80% от должного, суточные колебания ПСВ или ОФВ₁ > 30%.

4. Ступень 4: тяжелая персистирующая бронхиальная астма:

1) ежедневные симптомы;

2) частые обострения;

3) частые ночные симптомы;

4) ограничение физической активности;

5) ПСВ ≤ 60%, суточные колебания ПСВ > 30%.

КЛИНИКА бронхиальной астмы могут варьировать по своей интенсивности и по-разному проявляться у отдельных пациентов.

- Свистящие хрипы, слышные на расстоянии: приступообразные, усиливающиеся при выдохе, купирующиеся под действием ингаляций β₂‑агонистов.

- Кашель: обычно непродуктивный. Симптом непостоянный.

- Чувство сдавления в грудной клетке.

- Эпизодическая одышка – не всегда сопровождается свистящими хрипами.

- Выделение мокроты (обычно скудное).

- Астматическому приступу может предшествовать продромальная симптоматика: зуд под подбородком, чувство дискомфорта между лопатками, необъяснимый страх.

Инструментальные и лабораторные методы диагностики

Оценка функции легких (спирометрия, пиковая скорость выдоха, гиперреактивность дыхательных путей – реакция дыхательных путей на воздействие метахолина, гистамина или физической нагрузки).

Неинвазивное измерение маркеров воспаления дыхательных путей (исследование мокроты на наличие эозинофилов и метахроматических клеток, уровня выделяемого оксида азота или окиси углерода).

Определение аллергического статуса (кожные тесты с аллергенами).

ЛЕЧЕНИЕ Базисная противовоспалительная терапия включает в себя: кортикостероиды (гормональные препараты) в таблетках или ингаляциях. Причем ингаляционные кортикостероиды наиболее предпочтительны, так как обладают рядом преимуществ: наивысший эффект, доставляются непосредственно в дыхательные пути и не вызывают тяжелых побочных эффектов. К ингаляционным формам относятся: Альдецин, Бекотид, Беклазон, Будесонид, Пульмикорт, Ингакорт. Мощным противовоспалительным эффектом обладает ингаляционный препарат Интал (кромогликат натрия), Тайлед (недокромил натрия). Эти препараты принимают длительными курсами. При обострении болезни приходится назначать дополнительные лекарства, а после приступа базисную терапию продолжают. 

Билет№25 ХОБЛ-первично хроническое воспалительное заболевание легких с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием не полностью обратимой или необратимой бронхиальной обструкции, вызванной патологической воспалительной реакцией. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, отделением мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и легочное сердце.

факторами риска развития ХОБЛ являются: 1) курение (как активное, так и пассивное); 2) воздействие профессиональных вредностей (пыль, химические пол-лютанты, пары кислот и щелочей) и промышленных поллютантов (S02, К02, черный дым и т.п.); 3) атмосферное и домашнее (дым от приготовления пищи и органического топлива) загрязнение воздуха; 4) наследственная предрасположенность (чаще всего дефицит аганти- трипсина); 5) болезни органов дыхания в раннем детском возрасте, малая масса тела при рождении.

ПАТОГЕНЕЗ ХОБЛ лежит прогрессирующая обструкция бронхов, развивающаяся в рамках воспалительного ответа на воздействие повреждающих частиц или газов. Воспаление крупных, мелких бронхов и паренхимы легких играет первичную роль в формировании всего комплекса патологических изменений и определяет симптоматику ХОБЛ.

Клиническая картина

Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает при нагрузке (подъем, груз).

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическую болезнь, хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле вследствие повреждения капилляров.

Одышка - кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания, и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной.

ДИАГНОСТИКА

спирометрия, выявляющая первые признаки ХОБЛ. Обязательным является измерение скоростных и объемных показателей: жизненной емкости легких (ЖЕЛ),

Цитологическое исследование мокроты у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить характер и выраженность воспаления бронхов.

газовый состав крови,  рентгенографии легких , ЭКГ-характеризуются гипертрофией правых отделов сердца, свидетельствующих о развитии легочной гипертензии.  Диагностическая бронхоскопия при ХОБЛ показана для дифференциальной диагностики, осмотра слизистой бронхов и оценки ее состояния, забора на анализ бронхиального секрета. 

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии

Бронходилататоры при стабильном течении ХОБЛ 

Антихолинергические препараты (ипратропия бромид (ИБ) дозированный аэрозольный ингалятор (атровент))

β2-агонисты.

Комбинированная бронхолитическая терапия

Теофиллины длительного действия  Глюкокортикостероиды при стабильном течении ХОБЛ

 Прочие лекарственные средства

Вакцины(С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа) Антибактериальные препараты При стабильном течении ХОБЛ использование антибиотиков не рекомендуется. Профилактическое использование антибиотиков неэффективно.

Муколитические средства  Муколитики(мукокинетики, мукорегуляторы) показаны ограниченному контингенту больных стабильной ХОБЛ при наличии вязкой мокроты.

Билет№26 Геморрагические диатезы - синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза.

Традиционным является выделение следующих основных типов кровоточивости по З.С. Баркагану:

1) гематомный;

2) петехиально-пятнистый (синячковый) - микроциркуляторный;

3) смешанный (синячково-гематомный);

4) васкулитно-пурпурный;

5) ангиоматозный.