3.3. Формирование критериев и разработка алгоритма отбора лп в основной и дополнительный списки лп для лечения пожилых пациентов в стационаре на дому

При формировании информационного массива для отбора ЛП в оптимальный перечень для стационара на дому использовались результаты экспертных оценок ЛП по категориям жизненной важности, а также результаты анализа препаратов, фактически используемых в терапии пожилых пациентов, в т.ч. данные анализа частоты использования комбинаций препаратов на практике.

С учетом специфики лекарственной терапии лиц пожилого возраста нами разработаны критерии отбора ЛС в информационный массив для выбора ЛП, включающие:

• показания к применению препаратов в пожилом возрасте. Из информационного массива исключались препараты, противопоказанные для терапии пожилых пациентов;

• наличие в стандартах медицинской помощи;

• наличие в перечне ЖНВЛП;

• отсутствие в перечне ЖНВЛП, но наличие в стандартах медицинской помощи;

• использование комбинаций ЛП, отсутствующих в стандартах лечения, но часто назначаемых в стационаре;

• отнесение к жизненно-важным (либо необходимым) препаратам по результатам экспертной оценки. В информационный массив дополнительно включались ЛП, применяемые редко или не применявшиеся на практике, но отнесенные к категории «жизненно-важных» и «необходимых» ЛП в ходе экспертной оценки.

Отбор и формирование перечня ЛП для стационара на дому

Для формирования перечня ЛП для терапии пожилых пациентов в стационаре на дому нами сформирована модель организационно-методического решения задач систематического профессионального выбора препаратов (рис. 9). При формировании модели использована методология выбора препаратов для службы неонатологии, разработанная на кафедре УЭФ Пермской фармацевтической академии [72] скорректированная на специфику граждан пожилого возраста.

В процессе отбора формировалось два списка:

• базовый список (БС) (основной список), т.е. перечень основных необходимых и незаменимых лекарственных препаратов (ЛП первого выбора), отвечающих потребностям основной части изучаемого контингента;

Рекомендации по применению ЛП в терапии пожилых пациентов

Вычеркните из списка

Существует обоснованная потребность в данном ЛП

(встречаются у пациентов заболевания/состояния, при которых показан данный препарат?)

Нет

ЛП включен в стандарты медицинской помощи?

Да

Да

Нет

ЛП включен в перечень ЖНВЛП?

Да

ЛП отмечен экспертами как ЖВ?

Нет Да

ЛП отмечен экспертами как необходимый?

Нет

Да

Нет

Вычеркните из списка

Нет

-базовый список - дополнительный список

Рисунок 9. Алгоритм отбора лекарственных препаратов и формирования перечней

• дополнительный список (ДС) - перечень альтернативных лекарственных препаратов, когда препараты из базового списка считаются неподходящими для конкретного пациента. Специалист, отвечающий за закуп ЛС должен всегда иметь информацию о наличии препаратов дополнительного списка в территории с целью своевременного обеспечения ими пациентов медицинской организации.

Согласно разработанной модели выбора ЛП в формуляр из перечня препаратов с доказанной эффективностью, безопасностью и удовлетворительным качеством нами отбирались те препараты, в которых существует потребность, обоснованная структурой заболеваемости пожилых пациентов.

Отбор ЛП включал показания к применению препаратов в пожилом возрасте и обоснованной потребности в данном ЛП. Из информационного массива исключались препараты, противопоказанные для терапии пожилых пациентов. Далее изучалось включение в стандарты медицинской помощи ЛП и наличие в перечне ЖНВЛП, в результате ЛП, входящие в стандарты медицинской помощи болезней системы кровообращения, были отнесены в базовый список (БС). Если ЛП не входили в стандарты медицинской помощи, но были включены в перечень ЖНВЛП, рассматривалось мнение экспертов и при отнесении экспертами этих препаратов как жизненно-важных для лечения данного контингента, их включали в базовый список препаратов стационара на дому. Если же экспертами данные препараты были отмечены как необходимые (Е), они были нами включены в дополнительный список.

В результате отбора в базовый список вошло 34 МНН из 11 АТХ групп (табл. 37), в дополнительный список - 10 МНН из 4 АТХ групп (табл. 13).

В базовый список вошло 34 МНН из 11 АТХ групп, в т.ч.:

-из группы антиаритмические препараты включены 2 МНН ЛП-лаппаконитина гидробромид и амиодарон;

-из ингибиторов АПФ в комбинации с другими препаратами -амлодипин+лизиноприл, амлодипин+периндоприл, индапамид+периндоприл;

Таблица 13- Перечень ЛП для включения в Базовый список

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)		МНН ЛС
1. Антиаритмические препараты
		1. Лаппаконитина гидробромид
		2. Амиодарон
2. АПФ ингибиторы в комбинации с другими препаратами
		3. Амлодипин+Лизиноприл
		4. Амлодипин+Периндоприл
		5. Индапамид+Периндоприл
3. АПФ ингибиторы
		6. Лизиноприл
		7. Периндоприл
		8. Рамиприл
		9. Эналаприл
4. Ангиотензина II антагонисты
		10. Лозартан
5. Бета-адреноблокаторы
		11. Бисопролол
		12. Метопролол
		13. Небиволол
		14. Соталол
6. Блокаторы Кальциевых Каналов
		15. Амлодипин
		16. Верапамил
7. Вазодилататоры для лечения заболеваний сердца
		Изосорбида динитрат
		Изосорбида мононитрат
8. Диуретики		Фуросемид
		Спиронолактон
		Торасемид
		Гидрохлоротиазид
		Индапамид
9. Гиполипидемические препараты		Розувастатин
10. Сердечные гликозиды		Дигоксин
11. Прочие препараты для лечения болезни системы кровообращения
	актовегин
	Ацетилсалициловая кислота
	Ацетилсалициловая кислота+Магния гидроксид
	Декстроза
	Ивабрадин
	Калия и магния аспарагинат
	калия хлорид
	моксонидин
	натрия хлорид
Итого: 11 АТХ	34 МНН ЛП

- из ингибиторов АПФ включены 4 МНН ЛП – лизиноприл, периндоприл, рамиприл и эналаприл;

- из группы антагонистов Ангиотензина II включено 1 МНН ЛП – лозартан;

-из группы бета-адреноблокаторов включены 4 МНН ЛП– бисопролол, метопролол, небиволол и соталол;

-из блокаторов Кальциевых Каналов и вазодилататоров для лечения заболеваний сердца -по 2 МНН ЛП (амлодипин, верапамил, и изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат соответственно);

-из группы диуретиков включены 5 МНН ЛП (Фуросемид, Спиронолактон, Торасемид, Гидрохлоротиазид и Индапамид);

- из групп Гиполипидемические препараты и Сердечные гликозиды – по 1 МНН ЛП (Розувастатин и Дигоксин соответственно);

- из группы прочие препараты для лечения болезни системы кровообращения включены в базовый список 9 МНН ЛП- актовегин, Ацетилсалициловая кислота, Ацетилсалициловая кислота+Магния гидроксид, Декстроза, Ивабрадин, Калия и магния аспарагинат, калия хлорид, моксонидин и натрия хлорид.

В дополнительный список вошло 10 МНН из 4 АТХ групп, из групп ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов и вазодилататоров для лечения заболеваний сердца включены по 1 МНН ЛП (Зофеноприл, Лерканидипин и Молсидомин соответственно), из группы прочие препараты для лечения болезни системы кровообращения отнесены 7МНН ЛП.

Таблица 14- Перечень ЛП для включения в Дополнительный список

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ)	МНН ЛС
АПФ ингибиторы	Зофеноприл
Блокаторы Кальциевых Каналов	Лерканидипин
вазодилататоры для лечения заболеваний сердца	Молсидомин
Прочие препараты для лечения болезни системы кровообращения	Дипиридамол
	Диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин
	Инозин
	Мельдоний
	Тиоктовая кислота
	Триметазидин
	Цианокобаламин
Итого: 4 АТХ	10 МНН ЛП

ВЫВОДЫ

1. Анализ данных литературы показал, что в настоящее время в РФ наблюдаются рост численности пожилых и высокий уровень их заболеваемости, не разработаны научно-обоснованные формулярные списки лекарственных средств для службы геронтологии, что свидетельствует о необходимости рационализации системы лекарственного обеспечения пожилых граждан.

2. В результате изучения фактического назначения препаратов 162 пожилым пациентам стационара на дому выявлено, что пациентам были назначены 1113 лекарственных препаратов из более 8 ФТГ, 145 торговых наименований, 104 МНН ЛП. В среднем одному пациенту назначалось 6,9 препаратов, из них 3,8 по основному заболеванию, 3,0 по сопутствующей патологии. Наибольшее число назначений (86,8%) приходится на три группы препаратов: "Препараты для лечения болезней системы кровообращения" (58,5%), "Препараты для лечения заболеваний нервной системы" (14,8%), "Пищеварительный тракт и обмен веществ" (13,5%).

3. В процессе изучения установлено, что пациентам назначались 27 наименований ЛП, не включенных в перечень ЖНВЛП, в т.ч. 71 назначение (6,4 %) по основному диагнозу, 93(8,3%) - по сопутствующему.

4. В группе «Болезни системы кровообращения» наибольшее число назначений приходится на 22 МНН ЛП, из них около 80% составляют 15 МНН ЛП. Наиболее часто назначались АПФ ингибиторы (9,8%), диуретики (8,5%), бета-адреноблокаторы (7,5%). В соответствии со стандартами медицинской помощи назначались 29 МНН ЛП (65,92%) с числом назначений 499 (76,66%), вне федеральных стандартов - 15 МНН ЛП (34,08%), с общим числом назначений 152 (23,34%).

5. По результатам экспертных оценок по категориям жизненной важности (VEN) 58,4% препаратов отнесены к категории V (Vital), 38,3% - категории E (Essential) и 3,3% - N (Non-essential).

6. Разработано организационно-методическое решение формирования оптимального перечня ЛП стационара на дому для включения в формуляр РБГВВ, заключающегося в формировании базового и дополнительного списков ЛП, с учетом их включения в перечень ЖНВЛП, в соответствии с рекомендациями стандартов медицинской помощи, экспертной оценке назначений по категориям жизненной важности и профессиональном выборе препаратов. В сформированные перечни вошло: в базовый список -34 МНН ЛП из 11 АТХ групп, в дополнительный - 10 МНН ЛП из 4 АТХ групп.