1.3 Системный подход к организации службы лекарственной помощи в многопрофильном стационаре (по данным литературы)

Основной движущей силой и гарантом эффективной работы системы управления качеством лекарственной помощи в многопрофильной крупной лечебно-профилактической организации (далее – ЛПО) может быть только хорошо организованная служба лекарственной помощи во главе с отделением клинической фармакологии. Врачи – клинические фармакологи должны быть компетентны не только в вопросах фармакокинетики, фармакодинамики и фармакогенетики, но и организации процесса оказания и контроля качества лекарственной помощи в ЛПО. Для этого необходимо знание нормативных и регламентирующих документов о надлежащей практикеприменения лекарственных препаратов.

Новый приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н “Об утверждении Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации” (далее – Приказ № 502н) регламентирует порядок создания и функционирования врачебных комиссий в ЛПО.

Согласно данному приказу (пп. 4.1, 4.6, 4.8–4.11, 4.16, 4.18–4.22) врачебная комиссия наряду с такими функциями, как выдача справок, медицинских заключений, освидетельствование, определение нетрудоспособности пациента, регламентированного права на получение изделий медицинского назначения на льготных условиях и т. д. выполняет функции управляющего субъекта системы качества медицинской помощи (далее – КМП).

Пункт 6 Приказа № 502н, в соответствии с принципами системного подхода, регламентирует в общей системе врачебных комиссий ЛПО создавать подсистемы (подкомиссии), обеспечивающие управление (т. е. организацию, контроль и развитие) КМП.

Данные подкомиссии могут быть представлены:

• профильными комиссиями по управлению КМП в клинических отделениях;

• комиссиями по организации и обеспечению условий оказания качественной медицинской помощи;

• комиссиями по управлению качеством лекарственной помощи.

Согласно системному принципу иерархии, профильные комиссии являются управляющими субъектами КМП на своем уровне. Они организуют, контролируют и несут ответственность за соблюдение требований к качеству выполнения медицинских технологий, процедур, манипуляций, проводят внутренний клинический аудит, занимаются диагностикой проблем и вносят предложения по совершенствованию КМП в комитет по качеству медицинской помощи ЛПО.

Комиссия по управлению качеством лекарственной помощи в ЛПО выполняет функции управляющего субъекта подсистемы системы лекарственной помощи и координирует работу:

• формулярной комиссии;

• профильных (специализированных) врачебных комиссий по назначению наркотических, психотропных, сильнодействующих препаратов и препаратов, назначаемых в порядке off label use; антибиотиков резерва; препаратов, назначаемых по регламенту приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания”, а также по льготным и бесплатным рецептам;

• комиссии по контролю рационального использования наркотических средств, обоснованности и правильности применения психотропных и сильнодействующих препаратов;

• совета по антимикробной политике в ЛПО, который представляет собой группу специалистов по антимикробной химиотерапии, осуществляющую антимикробный стюардшип (мониторинг назначений и общей нагрузки антибиотиками в клинических отделениях, структуры и свойств госпитальной флоры в ЛПО);

• рабочих групп по разработке протоколов назначений лекарственных препаратов при конкретных клинических ситуациях – команды специалистов-аналитиков по разработке правил поддержки принятия решений при выборе лекарственных препаратов;

• группы внутреннего фармакологического аудита качества организации и оказания лекарственной помощи в ЛПО, контроля соблюдения технологий применения лекарственных препаратов (режима и правил введения и др.), сбора и обработки данных о нежелательных реакциях на лекарственные препараты в ЛПО, анализа причинно-следственных связей;

• группы внутрибольничного фармацевтического аудита, осуществляющие контроль и анализ соблюдения регламентированных нормативными документами правил закупки аптекой лекарственных препаратов в рамках согласованного формуляра и графика поставок; проведение фармакоэкономического анализа (АВС-, VEN-, XYZ-анализ); оценки работы аптеки по вопросам безопасности, своевременности, доступности лекарственной помощи пациентам в ЛПО; контроля соблюдения правил хранения лекарственных препаратов и порядка распределения по клиническим отделениям (согласно утвержденным формулярной комиссией формулярам отделений и по решению профильной врачебной комиссии).

Параметры и критерии оценки качества лекарственной помощи Обязательным условием эффективной работы любой системы является выделение параметров и выбор целевых критериев. Это те характеристики, которые позволяют оценить степень достижения поставленной цели.

Параметры определяются в соответствии с уровнем, выбранным для оценки КМП (организационным, ресурсным, популяционным или персонифицированным).

Параметрами для оценки качества лекарственной помощи в ЛПО на организационном уровне служат:

• показатели доли затрат на лекарственные препараты в общих затратах ЛПО на оказание медицинской помощи;

• наличие в ЛПО системы формуляров;

• наличие системы протоколов поддержки принятия решений при назначении лекарственных препаратов;

• наличие согласованной формулярной комиссией и советом по антимикробной терапии структуры закупки лекарственных препаратов;

• наличие системы внутрибольничного фармакологического контроля;

• наличие системы внутрибольничного фармацевтического контроля;

• наличие системы внутрибольничного антимикробного стюардшипа;

• коэффициент социальной удовлетворенности пациентов качеством оказанной лекарственной помощи (доступность, своевременность) и др.

Характеристиками качества лекарственной помощи популяции пациентов с конкретным заболеванием являются коэффициент результативности – отношение числа случаев с достигнутым результатом (например, выздоровление) к общему числу оцениваемых случаев оказания лекарственной помощи, и индекс соответствия нозологическому формуляру – отношение количества препаратов, назначенных пациентам согласно утвержденному формуляру для лечения данного заболевания в рамках территориальной программы ОМС, к общему количеству назначенных пациенту препаратов.

Для оценки качества лекарственной помощи на уровне пациента с конкретной клинической ситуацией может быть применен индекс соответствия протоколу – отношение количества назначений, сделанных в соответствии с согласованными правилами, к общему количеству принятых решений при назначении лекарственных препаратов в рамках отдельной клинической ситуации.

Критерии качества лекарственной помощи на организационном уровне (конкретный показатель объема финансирования лекарственной составляющей, целевой показатель социальной удовлетворенности пациентов в процентах и т. д.) должны быть адекватны реальным ресурсам ЛПО, согласованы с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями, ассоциациями пациентов и доведены до сведения контролирующих инстанций и потребителей.

Критерии качества лекарственной помощи на уровне популяции пациентов определяются как целевые показатели по конкретным нозологиям на основе данных статистики.

Примером критериев на уровне оценки персонализированной лекарственной помощи могут служить согласованные и утвержденные в ЛПО правила принятия решений при назначении конкретных лекарственных препаратов.