Особенности лечения хронических гепатитов в и с с системными проявления гепатита.

Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели:

• Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии.

• Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов.

Для выявления хронической HBV и HCV-инфекции необходимо обследование на их наличие не только лиц с признаками поражения печени, но и лиц с внепеченочными проявлениями, свойственными этим инфекциям: ревматическими, кожными, гематологическими, неврологическими, нефрологическими и др. При этом до назначения и при проведении лечения хронического гепатита В и С рекомендуется обследование на наличие внепеченочных поражений, которые могут:

1. подвергаться обратному развитию на фоне противовирусной терапии;

2. впервые появляться или приобретать более тяжелый характер на фоне лечения интерфероном (аутоиммунный тиреоидит, полиартрит, периферическая нейропатия и др.);

3. быть показанием для назначения кортикостероидов (миокардит, полимиозит, фиброзирующий альвеолит, легочный гранулематоз, синдром Шегрена, тубулоинтерстициальный нефрит и др) и использования экстракорпоральных (в частности, плазмафереза) методов лечения (узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит).

По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов.

Преимуществом интерферона является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени.

В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов.

Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения.

Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит.

Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ. Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови. Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом, а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой.

Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.