6. Практическая работа.

В результате изучения темы студент должен овладеть:

• умением выписывать рецепты (с учетом социальных прав на льготные лекарства) на обычные лекарства;

• методикой оказания первою помощи в экстренных случаях до приезда скорой медицинской помощи;

• умением пользоваться законодательствами, установками по экспертизе трудоспособности; определить причину временной нетрудоспособности, критерии выздоровления и восстановления трудоспособности;

• методологией оформления документов по экспертизе нетрудоспособности;

• методикой своевременного выявления показаний к трудоустройству и правильной их реализации.

7. Задания на закрепление темы занятия.

Для самопроверки и самокоррекции усвоения основных знаний и умений по теме занятия решите ситуационные задачи и сверьте с эталонами ответов.

Ситуационные задачи по теме «Острые респираторные инфекции. Ангины. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»

Задача № 1

Больной С., 41 года, обратился в поликлинику на 3-й день болезни. Жалобы на головную боль, слабость, ломоту в теле, влажный кашель. Заболел постепенно, появились недомогание, небольшой насморк. Температуру тела не измерял. На 2-й день заболевания температура 38,5°, головная боль, ломота в теле, тошнота, сухой кашель. Насморк к концу 2-го дня исчез. Контакт с больными отрицает. Объективные данные при осмотре больного: температура тела 37,4°, общее состояние удовлетворительное. Вялый. Кожа сухая, нормальной окраски. Носовое дыхание свободное. Лимфатические узлы не пальпируются. Небольшая разлитая гиперемия зева. В легких жесткое дыхание и распространенные сухие хрипы. Тоны сердца отчетливые. Пульс — 72 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см, селезенка не пальпируются.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.

Задача № 2

Больной А., 60 лет, обратился в поликлинику на 9-й день болезни. Заболевание началось постепенно: в течение нескольких дней от­мечалась слабость, недомогание, сухой кашель, осиплость голоса, снижение аппетита. Последние 2 дня темпера­тура утром 37,0-37,5⁰С. В контакте с инфекционными больными не был.

Профилактических прививок не получал. При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, сыпи нет, пульс 80 уд./мин. Ритмичный, удовлетво­рительного наполнения, тоны сердца приглушены. АД 110/70 мм.рт.ст, в легких дыхание жесткое, единичные сухие хрипы. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

2. Составьте план обследования больного в амбулаторных условиях.

3. Обоснуйте назначение лекарственных средств.

4. Составьте план ведения в амбулаторных условиях. Укажите ориентировочные сроки временной нетрудоспособности.

Задача № 3

Больной Л., 28 лет, обратился в поликлинику к участковому терапевту на 2-й день болезни с жалобами на сильный кашель с болями за грудиной, головную боль в области надбровных дуг и лба, слабость, головокружение. Заболевание началось остро во второй половине дня. В первый день болезни температура повысилась до 39,6 С, беспокоили озноб, боли в суставах и мышцах. К концу 1-го дня присоединился сухой кашель.

Объективно: температура 39,0 С. Лицо гиперемировано, одутловато. Выражена инъекция сосудов склер и конъюктивы. Глаза слезятся. Мягкое небо ярко гиперемировано, имеется зернистость. Носовое дыхание затруднено, отделяемое скудное, водянистое. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 98 в мин. АД 95/60 мм рт.ст. В легких жесткое дыхание, хрипов нет. Менингеальные знаки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации, участвует в акте дыхания. При пальпации нижний край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отделы толстого кишечника без особенностей. Язык влажный, у корня покрыт белесоватым налетом. Симптом Пастернацкого слева отрицательный, справа слабоположительный. Периферических отеков нет.

Задание:

1. Сформулировать и обосновать предварительный диагноз.

2. Какое требуется обследование в условиях поликлиники?

3. Ваши рекомендации по лечению?

4. Оформите листок временной нетрудоспособности.

5. Укажите план наблюдения и обследования пациента в поликлинике после реконвалесценции.

Задача № 4

Задания для клинической оценки лабораторных и других исследований:

1. Оцените анализ крови (3-й день заболевания) больного ангиной: гемоглобин 147 г/л, эритроциты- 4.8х1012/л, лейкоциты- 11,2х109 /л, нейтрофилы- 76%, эозинофилы-0%, базофилы- 1%, лимфоциты 17%, моноциты- 6%; СОЭ- 18 мм/ч.

2. Оцените анализ мочи того же больного:

3. Дайте оценку результатов исследований, проведенных у переболевшего ангиной: показатели ЭКГ - синусовая тахикардия, пульс 86 ударов в минуту, РQ - 0.20", QRS - 0.12"; исследование острофазовых реакций - СРБ- наличие преципитата +++, сиаловая кислота - 310 ед.

4. Оцените результаты бактериологического исследования мазка слизи с поверхности небных миндалин, проведенного на 2-й день болезни у больного с ангиной: обнаружены множественные колонии St. pyogenes, единичные колонии St. aureus.

5. Оцените результаты бактериоскопии мазка содержимого язвы на слизистой оболочке небной миндалины больного на 4-й день заболевания (окраска по Романовскому - Гимзе): обнаружены остроконечные палочки и спириллы.

Ответы на ситуационные задачи по теме: «Острые респираторные инфекции. Ангины. Тактика ведения в амбулаторных условиях.»

Ситуационная задача № 1. 1. Клинический диагноз: Брюшной тиф, острый бронхит, пневмония? Аденовирусная инфекция? 2. Диагностика.

1. ОАК, ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

3. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорадкой.

Ситуационная задача № 2. 1. Клиническая картина соответствует инфекционному заболеванию парагрипп. Клинический диагноз в амбулаторных условиях: ОРЗ, среднетяжелое течение. Острый ларингит. 2. На амбулаторном этапе не требуется проведение лабораторных и инструментальных исследований, если течение соответствует неосложненной форме заболевания. При подозрении на пневмонию: ОАК, рентгенография легких в двух проекциях.

3.Лечение

1. Полупостельный режим (весь лихорадочный период)

2. Стол №15

3. Этиотропная терапия: Арбидол 200 мг 4 раза в сутки 5 дней

4. Патогенетическая терапия:

1. Дезинтоксикация (обильное питье - 2,0 – 3,0 литра жидкости в сутки).

2. Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U.

3. Противокашлевые средства (Бутамират - «Синекод») по 15 мл ситуационно в течение 1-2 дней.

4. полоскание зева раствором фурациллина

5. При появлении затруднений при откашливании мокроты добавить таблетки амброксол 30 мг по 1 таблетке 3 раза в сутки.

6. Ингаляции с раствором деринат 0,25%

4. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности 10 – 14 дней. За время наблюдения необходимо назначить 2 контрольные явки:

1. на 3 – 4 день для оценки эффективности лечения и решения вопроса о назначении лабораторных и инструментальных методов исследования в связи с ухудшением течения заболевания, либо для контроля за эффективностью лечения перед планируемым закрытием клинического случая.

2. на 7 - 9 день для определения срока окончания лечения по клиническим и лабораторным признакам и закрытия листка нетрудоспособности или продолжении лечения.

Ситуационная задача № 3

1. Диагноз: Грипп, средней степени тяжести. Хронический пиелонефрит, обострение?

2. Дифференциальный диагноз:

Парагрипп исключают у данного больного:

• острое начало заболевания;

• выраженная интоксикация с Т 39,6 С;

• нет осиплости голоса и сухого лающего кашля, характерного для поражения гортани.

Аденовирусную инфекцию позволяют исключить:

• отсутствие тонзиллита;

• отсутствие лимфаденопатии;

• отсутствие фарингита.

Исключить РС-инфекцию позволяют:

• мягкое небо слабо гиперемировано;

• у больного отсутствует бронхоспатический компонент;

• при РС-инфекции может иметь место трахеит, но боли за грудиной отсутствуют.

3. План обследования в амбулаторных условиях не назначается. При тяжелом течении заболевания необходима госпитализации.  

Рекомендуемый план обследования в стаионаре:

Общеклинические методы обследования больного:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• анализ крови на RW;

Дополнительные методы обследования больного с учетом наличия сопутствующей хронической патологии:

• анализ крови на креатинин и мочевину;

• анализ мочи по Нечипоренко;

• рентгенография ОГК;

• ЭКГ;

• УЗИ почек;

• посев мочи на флору до назначения антибактериальных препаратов.

Специальные методы обследования больного (выполняются в инфекционном отделении стационара)

• исследование смывов из носоглотки на грипп методом РИФ;

• РТГА с гриппозным антигеном в парных сыворотках с интервалом 7-10 дней.

Ожидаемые результаты: в крови – лейкопения, сдвиг формулы влево, относительный лимфоцитоз, нейтропения, СОЭ не изменена. В моче – небольшая альбуминурия, микрогематурия вследствие токсикоза. На рентгенограмме легких – исключение пневмонии. Методом РИФ может быть обнаружен гриппозный антиген. Методом РТГА – 4-х кратное нарастание титра противогриппозных антител к определенному штамму вируса.

4. Лечение.

Постельный режим в течение лихорадочного периода (т.к. возможен коллапс).

Обильное питье до 3 л в сутки в сочетании с потогонными средствами (отвар цветков липы, чай с лимоном, малиновым вареньем, калиной) с целью дезинтоксикации. Контроль диуреза.

Парацетамол 0,5 однократно при температуре более 38,0.

Аскорутин 0,5 х 3 раза – для профилактики геморрагического синдрома.

Осельтамивир 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Карбоцистеин 750 мг 2 раза в сутки или амброксол 30 мг 2-3 раза в сутки.

Антибактериальные средства назначаются при сохранении температуры более 3 дней или наличии вторичных бактериальных осложнений (например, у данного больного - пиелонефрит).

4. План дальнейшего наблюдения определяется наличием осложнений, хронических заболеваний, факторов риска заболеваний.

Ситуационная задача № 4

1. Нейтрофильный лейкоцитоз, который встречается при стрептококковой ангине и дифтерии зева.

2. Изменения мочи свидетельствуют об осложнении ангины – остром гломерулонефрите.

3. Имеются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы – острая ревматическая лихорадка.

4. Изменения характерны для банальной стрептококковой ангины.

5. Ангина Симановского-Плаута-Венсана, или язвенно-пленчатая ангина. Ее вызывает веретенообразная палочка в симбиозе с обычной спирохетой полости рта. Это заболевание чаще возникает у лиц истощенных и ослабленных различными заболеваниями, страдающих гиповитаминозом. Самочувствие больного обычно мало нарушается. Часто он обращается за помощью в связи с появлением неприятного гнилостного запаха изо рта и слюнотечения. В неосложненных случаях температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная, лишь иногда заболевание начинается с высокой температуры (38 градусов и выше) и озноба. В крови может быть умеренно выраженный лейкоцитоз. В дальнейшем появляются боль при глотании и увеличение регионарных лимфатических узлов, болезненных при пальпации. При неосложненном течении длительность заболевания 2-3 недели. Больных с тяжелыми формами заболевания необходимо госпитализировать. При фарингоскопии выявляется поражение, как правило, одной миндалины. Эта миндалина гиперемирована, увеличена в размерах, покрыта серовато-желтым рыхлым налетом, который легко снимается, и под ним обнаруживается слегка кровоточащая язва с серовато-желтым дном и неровными краями. Изъязвление помимо миндалины может распространиться на дужки, а иногда на другие отделы ротоглотки, слизистую оболочку щек, десен. Осложнения наблюдаются редко, но если они возникают, то протекают тяжело (аррозивные кровотечения, перфорация твердого неба, разрушение десен и др.). Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов бактериологического исследования - обнаружение в пленке или в отделяемом язвы большого количества веретенообразных палочек и спирохет полости рта. Дифференциальный диагноз следует проводить с дифтерией зева, сифилисом, туберкулезом и изъязвившейся злокачественной опухолью миндалин.