Стрептококковая инфекция. Скарлатина -ф- 111

_От 2 до 6 дней (в среднем 4 дня). Измене-_нця регионарных лимфатических узлов исчезают к 4—5-му дню, языка — к концу 2-й нед. заболевания.

Период реконвалесценции начинается со 2-й нед. заболевания и продолжается 10—14 дней. Он характеризуется наличи­ем у некоторых больных шелушения кожи _и «сосочкового» языка. Типичным для скарлатины является крупно-пластинча­тое шелушение, особенно на пальцах рук и ног. Возможно мелкое отрубевидное ше­лушение на коже шеи, туловища, ушных мочек. В периоде реконвалесценции со­храняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и свя­занная с ней опасность развития ин-фекционно-аллергических и септических осложнений.

Атипигные формы — экстратонзил-лярные (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная).

Экстратонзиллярная скарлатина отли­чается от типичной формы отсутствием жалоб на боль в горле, воспалительных изменений в зеве и реакции тонзиллярных лимфатических узлов. Сыпь имеет харак­терную для скарлатины морфологию и ло­кализацию, но также сгущается вокруг входных ворот (раны, ожоговой поверх­ности). Интоксикация выражена умерен­но или значительно, другие клинические проявления не отличаются от таковых при типичной скарлатине.

По тяжести выделяют легкие, сред-нетяжелые и тяжелые формы скарлатины.

Легкая форма в современных условиях является наиболее частой и характеризу­ется слабо выраженным синдромом ин­токсикации, умеренными изменениями в зеве в виде катарального тонзиллита. Со­стояние детей остается удовлетворитель­ным, температура тела не превышает ^7,5—38,5° С. Жалобы отсутствуют, ино­гда отмечают кратковременную головную боль, недомогание, боли в горле при гло­тании, возможна однократная рвота. Мел­коточечная сыпь неяркая и необильная,

угасает к 3—4-му дню болезни; изменения в зеве сохраняются 4—5 дней.

Среднетяжелая форма сопровождает­ся значительной интоксикацией и выра­женными изменениями в месте входных ворот. Дети жалуются на слабость, голов­ную боль, снижение аппетита, боль при глотании. Температура тела повышается до 38,6—39,5° С, рвота обычно повторная. В зеве наблюдаются явления тонзиллита с яркой отграниченной гиперемией, не­редко с гнойным выпотом в лакунах или нагноившимися фолликулами. На слизи­стых оболочках мягкого неба иногда от­мечается точечная энантема. Сыпь яркая, обильная, на гиперемированном фоне ко­жи, сохраняется 5—6 дней. У всех больных выявляют изменения сердечно-сосуди­стой системы: тахикардию, приглушен­ность тонов сердца, повышение арте­риального давления.

Тяжелая форма скарлатины может протекать с резко выраженными симп­томами интоксикации (токсическая форма) или септическими поражениями (септическая форма). При сочета­нии выраженных начальных симптомов токсикоза и септических проявлений фор­му скарлатины расценивают как т о к с и -ко-септическую.

Токсическая форма скарлати­ны характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации. Отмечается повторная рвота, головная боль, возбуж­дение, бред, потеря сознания, судороги. Температура тела повышается до 40° С и выше. Характерен вид лица больного: яр­кий румянец щек с резко выраженным бледным носогубным треугольником, яр­кие сухие губы, инъекция сосудов склер. Зев яркий, «пылающий»; гиперемия, до­ходящая до границы мягкого и твердого неба, точечная энантема геморрагическо­го характера. Сыпь на теле яркая, на гипе­ремированном фоне кожи, нередко с геморрагиями. Симптомы поражения сер­дечно-сосудистой системы выявляются уже в начале болезни — отмечается выра-

ΤΙ ii

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

женная тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД. По мере нараста­ния токсикоза, иногда даже в первые сут­ки, может развиться инфекционно-ток-сический шок (ИТШ): появляется цианоз, похолодание конечностей, частый ните­видный пульс, приглушенность тонов сердца, резкое падение АД, олигурия. При отсутствии адекватной терапии смерть на­ступает в первые сутки от начала заболе­вания.

Септическая форма скарлати­ны сопровождается развитием тяжелых воспалительных гнойных и гнойно-не­кротических процессов, исходящих из первичного очага поражения. Состояние больного прогрессивно ухудшается. Нара­стает температура тела, воспалительный процесс в зеве приобретает характер не­кротического, при этом очаги некрозов появляются не только на небных минда­линах, но и дужках, у основания язычка. Развиваются гнойный лимфаденит тон-зиллярных лимфатических узлов с вовле­чением в патологический процесс окружа­ющей клетчатки (аденофлегмона), гной­ный отит, этмоидит, мастоидит. При отсутствии этиотропной терапии заболе­вание быстро прогрессирует, развивается тяжелое септическое состояние и леталь­ный исход.

Тегение скарлатины (по характе­ру) расценивают как гладкое, если у боль­ного после нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интокси­кации отсутствуют осложнения или со­путствующие заболевания, влияющие на основной процесс. Негладкое течение скарлатины характеризуется развитием осложнений (специфических, неспецифи­ческих), обострением хронических забо­леваний и наслоением вторичной бакте­риальной флоры.

Осложнения. Специфические ослож­нения скарлатины подразделяют на ток­сические, инфекционные (септические) и аллергические; по срокам возникнове­ния — на ранние (развиваются на 1-й нед.

заболевания) и поздние (возникают на 2-й нед. и позже).

Токсигеским осложнением является инфекционно-токсический шок, встреча­ющийся при токсической форме скарла­тины.

Септигеские осложнения: ангина — в ранние сроки только некротическая, в поздние — любого характера; лимфаде­нит — в ранние сроки гнойный, в позд­ние — любого характера. Частыми ослож­нениями являются отит, аденоидит, па-ратонзиллярный абсцесс (см. рис. 7, г), синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония; особенно тяжелыми — септи­цемия, септикопиемия, менингит.

Аллергигеские осложнения скарлати­ны — инфекционно-аллергический мио­кардит, гломерулонефрит, ревматизм, си-новит.

Ранние осложнения могут быть токсическими и инфекционными (септи­ческими). Причинами развития ранних осложнений являются отсутствие анти­бактериальной терапии или неправильно проводимое этиотропное лечение (несо­ответствующий антибиотик, малая доза и нерегулярный прием препарата, корот­кий курс и позднее начало терапии). Поздние осложнения скарлатины, преимущественно инфекционно-аллерги-ческие, обусловлены специфической сен­сибилизацией стрептококком, но могут быть и септическими. Важная роль в раз­витии поздних осложнений принадлежит вторичному инфицированию.

Особенности скарлатины у детей раннего возраста. Скарлатина у детей первого года жизни встречается редко, так как у них имеется антитоксический имму­нитет, полученный от матери. Особенно­стью скарлатины у больных данной возра­стной группы является слабая выражен­ность синдрома интоксикации и других начальных проявлений болезни (тонзил­лит катарального характера, необильная сыпь на коже). Редко наблюдаются "ма­линовый язык", крупно-пластинчатое

Стрептококковая инфекция. Скарлатина ·$· 113

шелушение. Однако чаще, чем у более старших детей, отмечается негладкое те-чение заболевания, связанное с наслоени-ем ОРВИ и развитием септических ослож­нений (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия).

Диагностика. Опорно-диагностиге-ские признаки скарлатины:

— контакт с больным скарлатиной или ДРУ^ГОИ формой стрептококковой ин­фекции;

— острое начало болезни;

— лихорадка, соответствующая тяже­сти болезни;

— синдром интоксикации;

- синдром острого тонзиллита с ре­гионарным лимфаденитом;

- яркая отграниченная гиперемия в зеве («пылающий зев»);

- бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек (симптом Фила­това);

- раннее появление мелкоточечной сыпи;

— динамика изменений языка («ма­линовый язык»);

- крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног.

Лабораторная диагностика. Ис­пользуют бактериологический метод, по­зволяющий обнаружить СГА в материале из любого очага поражения. Перспектив­ным является экспресс-метод, основан­ный на реакции коагглютинации и позво­ляющий выявить антиген СГА в исследуе­мом материале (слизь из зева и носа, отделяемое раны и др.) в течение 30 мин.

Гематологический метод (наличие в остром периоде болезни в крови лейкоци­тоза, нейтрофилеза, повышенной СОЭ) помогает в установлении диагноза.

Дифференциальная диагностика. Скарлатину необходимо дифференциро­вать с заболеваниями, сопровождающи­мися сыпью: краснухой, корью, ветряной оспой, стафилококковой инфекцией со ^скарлатиноподобным синдромом, менин-^г°кокцемией (табл. 6), а также с аллерги-

ческими сыпями, потницей, геморрагиче­скими васкулитами, псевдотуберкулезом, энтеровирусной инфекцией. При проведе­нии дифференциального диагноза следует использовать весь комплекс клинических данных, включающий типичные для каж­дой нозологической формы особенности сыпи (морфология, локализация, время появления, угасания и др.), наличие и выраженность других клинических прояв­лений (интоксикация, поражение зева, лимфатических узлов, других органов), а также данные эпидемиологического ана­мнеза. Существенную помощь в прове­дении дифференциальной диагностики оказывают лабораторные методы (микро­биологический, вирусологический, серо­логический, гематологический и др.).

Лечение больных скарлатиной комп­лексное, этиопатогенетическое; проводит­ся как в стационаре, так и в домашних условиях. Госпитализацию осуще­ствляют по клиническим (тяжелые и сред-нетяжелые формы), возрастным (дети в возрасте до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, про­живающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям.

Режим — постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содер­жать необходимые пищевые ингредиенты.

Антибактериальная терапия необхо­дима всем больным скарлатиной независи­мо от тяжести болезни. Наиболее эффек­тивной и безопасной является пеницилли­нотерапия. При любой тяжести скарлатины у детей различного возраста используют бензилпенициллина натриевую соль (в/м, в/в) в дозе 100-150 тыс. ЕД/кг/сутки (при легкой и среднетяжелой формах) и до 500—800 тыс. ЕД/кг/сутки и более (при тяжелых). Режим введения — 4—6 раз в сутки, курс — от 7 до 10—14 дней. При легких формах скарлатины антибио­тики (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) назначают внутрь. В случае невозможности пенициллинотерапии ис-

*V СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ

Дифференциальная диагнос

Признак	Скарлатина	Корь	Краснуха
Начальные симптомы	Лихорадка, интоксика­ция, синдром острого тонзиллита с регионар­ным лимфаденитом	Катаральные явления и интоксикация, усиливаю­щиеся в течение 2 — 4 дней	Сыпь, незначительные катаральные явления
Время появления сыпи	1 — 2-е сутки	На 4 — 5-й день болезни	1-й день болезни (очень редко — 2-й)
Морфология сыпи	Мелкоточечная	Пятнисто-папулезная	Мелкопятнистая
Размеры сыпи	до 2 мм	Средней величины и крупная (более крупная на 2 — 3-й день высыпа­ния, сливная)	Мелкая, реже — средней величины
Порядок высыпания	Одновременное по всему телу	Этапно, начиная с лица в течение 3 — 4 дней	Одновременное, в тече­ние 1 дня
Локализация сыпи	Сгибательная поверхность конечно­стей, боковая поверх­ность туловища, места естественных складок	В зависимости от дня высыпания (1 -и день — на лице, 2-й — на лице и туловище, 3-й — на лице, туловище и конечностях)	По всему телу, преиму­щественно на разгиба-тельных поверхностях конечностей, спине, ягодицах, лице
Яркость сыпи	Яркая	Яркая или очень яркая	Бледно-розовая
Фон кожи	Гиперемирован	Не изменен	Не изменен
Обратное развитие сыпи	Исчезает бесследно. Шелушение (крупнопластинчатое, отрубевидное)	Переходит в пигмента­цию, начиная с лица	Исчезает бесследно через 3 — 4 дня
Катаральные явления	Отсутствуют	Выраженные в течение 5 — 6 дней	Слабые или незначитель­ные, кратковременные · (1—2 дня)
Изменения слизистых оболочек полости рта	Может быть точечная энантема на мягком небе	Гиперемированные, раз­рыхленные; пятнистая энантема на мягком небе; пятна Вельского — Фила­това — Коплика	Чистые, иногда единич­ные элементы мелкопят­нистой энантемы
Интоксика­ция	Умеренная или выра­женная	Значительная, максималь­ная в периоде высыпания	Незначительная
Поражение Других органов и систем	Сердце, суставы, почки	Дыхательная система, ЖКТ, ЦНС	Очень редко — ЦНС, суставы J

Стрептококковая инфекция. Скарлатина ·$· 115

Таблица 6

инфекционных

экзантем

— —	энтеровирусная экзантема	Менингококцемия	Псевдотуберкулез
	Интоксикация, возникающая остро в течение первых ча-сов болезни	Лихорадка, интоксикация, воз­никающие остро, часто бурно	Лихорадка, интоксикация, по­лиморфизм клинических симп­томов
	3__5-й день болезни при снижении температуры тела и улучшении состояния, редко — на 1 —2-й день	Первые часы болезни	В разные сроки: от 1-го до 21-го дня и позднее
	Пятнистая, пятнисто-папу­лезная	Пятнистая, папулезная, гемор­рагическая, «звездчатая», не­правильной формы, с уплотне­нием (некрозом) в центре	Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая, папулезная, геморрагическая, эритематоз-ная и др.)
	Средней величины и мелкая, реже — крупная	От мелких пятен до обширных экхимозов	Мелкая, средней величины, крупная, сливная
	Одновременное, в течение 1 дня	Постепенное, с быстрой ( в течение часов) динамикой элементов сыпи	Одномоментное, с возможным подсыпанием
	Преимущественно на лице и туловище	Ягодицы, нижние конечности, реже — руки, лицо	Чаще на внутренних поверх­ностях конечностей, характер­ны симптом «капюшона», «перчаток», «носков», сгуще­ние вокруг суставов
	Розовая, иногда яркая	Очень яркая, иногда с синюш­ным оттенком	Очень яркая
	Не изменен	Не изменен	Может быть гиперемирован
----- -~-~ — .	Исчезает через 1 — 2 дня бесследно	Некрозы на месте значитель­ных поражений	Исчезает бесследно, возможно шелушение (мелко- и крупно пластинчатое)
	Слабые или отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
	Чистые, может быть пятни­мая энантема на мягком небе	Чистые, может быть гиперемия задней стенки глотки	Разлитая гиперемия задней стенки глотки, может быть пятнистая энантема
	Выраженная	Резко выражена	Умеренно выражена
	Полиорганность: мышцы, сердце, печень, ЦНС, ЖКТ	ЦНС, надпочечники, суставы, сердце, легкие, глаза	Полиорганность: суставы, ЖКТ, почки, печень, сердце