Слайд № 5.

Процесс физиологических родов включает следующие основные компоненты:

- Развитие автоматической регулярной сократительной деятельно­сти матки (схваток), не подчиняющейся воле роженицы.

- Изменение структуры шейки, которая как бы втягивается в ниж­ний сегмент матки: укорачивается, полностью сглаживается и как бы исче­зает, преобразуясь в маточный зев.

- Растяжение нижнего сегмента. Между полым мускулом матки и нижним сегментом образуется четкая граница - контракционное кольцо, которая при наружной пальпации передней брюшной стенки представлена в виде углубленной бороздки, а изнутри (при пальпации после рассечения матки во время кесарева сечения) - четко определяется в виде валика.

- Образование пояса соприкосновения между костями таза матери и головкой плода, благодаря чему происходит разделение околоплодных вод на две неравные части, большая часть задние, которые находятся выше пояса соприкосновения и меньшую часть, передние, находящиеся ниже пояса соприкосновения и заполняющая плодный пузырь.

- Постепенное раскрытие маточного зева до 10 см.

- Продвижение плода по родовому каналу и его рождение.

- Отделение и выделение последа (плацента, пуповина, оболочки).

Слайд № 6.

В соответствии с этим в родах выделяют три периода: первый - раскрытие шейки матки; второй - изгнание плода; третий - последовый.

Первый период - период раскрытия шейки матки начина­ется с началом регулярной родовой деятельности, ведущей к структурным изменениям шейки матки, и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Второй период - период изгнания. Начинается с полного открытия шейки матки, появление потуг и заканчивается рожде­нием (изгнанием, извлечением) плода.

Третий период - последовый, исчисляется с момента рождения ребенка и до отделения плаценты и выделения последа.

Средняя продолжительность физиологических родов составляет 7-12ч. Роды, которые длятся 6 часов и менее, называются быстрыми, а 3 ча­са и менее - стремительными.

Если продолжительность родов превышает 12 ч, роды считаются затяжными.

Быстрые, стремительные и затяжные роды являются патологически­ми, так как часто сопровождаются нарушением состояния плода, травмой родовых путей, кровотечением в последовом и раннем послеродовом периоде и другими осложнениями.

Игоняющие силы - это сложный многозвеньевой физиологический процесс, регуляция которого осуществляется нервными и гуморальными путями.

Матка иннервируется симпатическими (адренергическими) и парасимпатическими (холинергическими) нервами. Основными адренергическими медиаторами являются норадреналин и адреналин. Норадреналин и адреналин вызывают деполяризацию клеток миометрия, что приводит к сокращению матки, и на­оборот, расслабляет матку, угнетая типовую активность и гиперполяриза­цию мембраны клеток. Физиологический эффект катехоламинов осущест­вляется их действием через два вида адренорецепторов - а и β. При воз­буждении α-адренорецепторов наблюдается сокращение матки, при воз­буждении β-рецепторов торможение сократительной функции матки.

Средства, влияющие на процессы адренергической передачи, подразделяются на две группы: возбуждающие адренорецепторы - адреномиметики (адреналин, норадреналин, эфедрин, ритодрин, мезатон, алупент и др.) и блокирующие адренорецепторы - адренолитики или адреноблокаторы (индерал, обзидан и др.).

При физиологически протекающих родах под воздействием ацетилхолина- наступают сокращения маточной мускулатуры. В дальнейшем наблюдается разрушение ацетилхолина холинэстеразой, что сопро­вождается постепенным падением волны сокращения. Следующее сокра­щение матки возникает при появлении новой порции ацетилхолина.

Волна сокращения схватки начинается в одном из трубных углов («водитель ритма») и распространяется с убывающей силой вниз, к ниж­нему сегменту и шейке матки. Скорость распространения сокращения мат­ки составляет 2-5 см/сек. Через 15-20 сек. сокращения охватывают всю матку.

Водитель ритма, как правило, находится в месте, противоположном рас­положению плаценты. Кроме того, он может мигрировать, смещаться на тело, на нижний сегмент матки, что вызывает патологию ее сократитель­ной деятельности и соответственно аномальные схватки. Надо знать, что «водитель ритма» не анатомическое, а физиологическое понятие.

Сокращения матки начинаются в дне (в области одного из труб­ных углов) и распространяются сверху вниз (от дна к нижнему сегменту матки) с убывающей силой. Верхние сегменты матки сокращаются силь­нее, чем нижние, что вызывает тракцию мышечных волокон шейки кверху. Амплитуда сокращения дна в 3 раза выше нижнего сегмента. Этот фено­мен называется «тройным нисходящим градиентом». Понятие о тройном нисходящем градиенте является основополагающим в представлении о ко­ординированной сократительной деятельности матки при физиологиче­ских родах.

Длительность сокращения уменьшается по мере удаления от дна матки к нижнему сегменту.

Сокращения матки в родах носят координированный характер, который регулируется вегетативной нервной системой:

- Под влиянием медиаторов вегетативной нервной системы (норадреналин, адреналин, ацетилхолин), простагландинов Е₂, F_2α, окситоцина и других биологически активных веществ, которые воздействуют на α-адренорецепторы, происходит сокращение всех продольно расположенных гладкомышечных волокон (процессы ретракции и контракции).

- Одновременно возникает активное расслабление (разрыв соедине­ний молекул актина и миозина) гладкомышечных волокон, имеющих кру­говое направление, что определяет дистракцию нижнего сегмента и шейки матки.

- Поперечно расположенные пучки имеют на своей мембране α- и β-

адренорецепторы и в родах тоже сокращаются. Однако амплитуда (сила) их

сокращений низкая. Эти слабые сокращения необходимы только для ве­нозного оттока крови из матки.

- Сокращения матки (систола схватки) переходит в диастолу (расслабление), во время которой восстанавливается маточно-плацентарно-плодовый кровоток, а также ресинтез израсходованных сократительных белков матки, усиливаются окислительно-восстановительные процессы. Чаще всего диастола дольше систолы схватки.

Частота схваток определяется числом сокращений матки в единицу времени – чаще всего за 10 минут. Частота схваток при нормальных родах составляет от 3 до 4 за 10 минут. Частота схваток больше или меньше этого интервала относится к патологии.

Роды – процесс неровный. В первые 4-5 ч происходят сложные структурные преобразования шейки матки: ее укорочение, сглаживание, слияние с нижним сегментом матки. После сглаживания шейки и открытия маточного зева до 4 см начинается активная фаза родов. Скорость раскры­тия маточного зева возрастает в 1,5-2 раза.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки в активную фазу родов синхронно совпадает с поступательным движением головки плода.

Скорость продвижения плода увеличивается так же неравномерно. В первом периоде родов она составляет 1 см/ч.

После полного раскрытия шейки матки скорость продвижения го­ловки по родовому каналу возрастает до 4 см/ч. Практически достаточно не более 10 -12 потуг для рождения плода.

В связи с неравномерностью процесса родов в первом периоде выде­ляют 3 фазы.

Первая - латентная - фаза начинается с установления регулярного ритма схваток и заканчивается сглаживанием (или выраженным укороче­нием) шейки и раскрытием маточного зева до 4 см.

Структурные изменения и раскрытие шейки матки в латентной фазе родов являются главными показателями динамики родового процесса. От­сутствие раскрытия шейки матки при регулярных схватках могут быть следствием анатомической ригидности ткани шейки (преобладание в шей­ке рубцовой ткани).

Продолжительность латентной фазы составляет в среднем 4-5 ч. Эту фазу называют латентной потому, что схватки в этот период безболезнен­ные или малоболезненные. Поведение роженицы спокойное, не требующее какого-либо действия со стороны акушера или назначения обезболиваю­щих средств. Скорость раскрытия шейки матки в латентную фазу родов составляет 0,35 см/ч.

После раскрытия шейки матки на 4 см начинается вторая - активная фаза родов, которая характеризуется интенсивной родовой деятельностью и быстрым раскрытием маточного зева. Средняя продолжительность этой фазы не превышает 3-4 ч. Скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов составляет у первородящих 1,5-2 см/ч, у повторнородящих - 2-2,5 см/ч.

После самопроизвольного излития околоплодных вод или амниото-мии в активную фазу периода раскрытия, роды в дальнейшем ускоряются, так как уменьшается объем матки, снижается базальный тонус миометрия, соответственно возрастает амплитуда (сила) схватки.

Третья фаза первого периода родов называется фазой замедления. Она начинается после раскрытия маточного зева на 8 см и продолжается до полного раскрытия шейки матки. Этот период у первородящих длится от 40 минут до 1-2 часов. У повторнородящих может отсутствовать. Не всегда клинически проявляется фаза замедления. Однако выделять ее необходи­мо, чтобы не торопиться с необоснованной родостимуляцией, если в пери­од раскрытия шейки от 8 до 10 см покажется, что родовая деятельность ослабла.

Нормальная родовая деятельность, характеризуется синхронностью, безболезненностью или малой болезненностью, достаточ­но быстрым и плавным раскрытием шейки матки без повреждения ее тка­ни, оптимальным растяжением нижнего сегмента матки и одновременным продвижением плода по родовому каналу. Сохраняется нормальный био­механизм и членорасположение плода.

С момента полного открытия шейки матки, начинается второй пери­од родов (изгнание плода), который заканчивается рождением ребенка. Во втором периоде родов головка плода проходит широкую и узкую части полости малого таза, испытывая определенное механическое давление со стороны стенок матки, после чего она опускается на тазовое дно. Во вто­ром периоде родов требуется особо тщательное наблюдение за состоянием сердцебиения плода.

В конце второго периода родов, когда предлежащая часть рефлекторно раздражает рецепторы нижней трети влагалища и мышц тазового дна, к схваткам присоединяются потуги, сокращения поперечно-полосатой мускулатуры, диафрагмы. Во время потуг схватки отличаются наивысшей силой, поскольку дополнительное давление брюшного пресса усиливает сокращения матки.

Суммирование силы схваток и потуг придает плоду оптимальную для рождения овоидную форму. Позвоночник плода несколько разгибает­ся, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики подни­маются к головке и весь верхний полюс плода приобретает цилиндриче­скую форму, что способствует более легкому изгнанию плода из полости матки.

Поступательные движения плода происходят по оси родового кана­ла. При этом предлежащая часть совершает ряд приспособительных вращательных движений, способствующих ее прохождению через вульварное кольцо.

Второй период родов - это не только механическое изгнание плода, но и подготовка его органов и систем к внеутробной жизни, поэтому сле­дует следить за тем, чтобы не нарушалось физиологическое течение этого периода.

Продолжительность второго периода родов у первородящих состав­ляет 30-60 мин., у повторнородящих 15-20 мин. Обычно 10-15 схваток-потуг достаточно для рождения плода.

У повторнородящих сократительная активность матки выше, ткань шейки легче растягивается, имеет место множество надрывов, произо­шедших в предыдущих родах, продолжительность родов у них уменьшена.

При координированном характере схваток, физиологическом тече­нии родов, плод не страдает во время сокращения матки, так как, с одной стороны, существуют системные компенсаторно-приспособительные ме­ханизмы, обеспечивающие адаптацию плода к акту родов, с другой сторо­ны, нарушения маточно-плацентарного кровотока являются кратковре­менными и быстро восстанавливаются. Частота сердцебиений плода зна­чительно не меняется. Максимальные отклонения ее в первом периоде ро­дов составляет ±12 уд./мин.

Во время первого периода родов плод осуществляет генерализованные движения в соответствии со схватками. При этом сатурация (насыще­ние гемоглобина кислородом) не нарушается. Однако, когда головка плода опускается до узкой части полости малого таза, все движения плода пре­кращаются и создается впечатление, что плод как бы «засыпает».

Эволюцией предусмотрена защита плода от чрезмерных механиче­ских, циркуляторных, биохимических и других повреждений в процессе родов, точнее при прохождении узкой части полости малого таза и непо­средственно при прохождении через вульварное кольцо.

Обратите внимание на состояние новорожденного в первые секунды после появления из родовых путей матери.

Ребенок находится как бы под наркозом или в состоянии глубокого сна. Глаза закрыты, отсутствуют какие-либо спонтанные рефлексы и дви­жения. В первые секунды рождения плод не реагирует на раздражители (кожные, слуховые, обонятельные). Но уже через несколько секунд он как бы «просыпается», появляется громкий крик, кожа розовеет. Ручки-ножки сгибаются, рефлексы становятся активными и через минуту после рожде­ния мы оцениваем новорожденного по общепринятой шкале Апгар.

Физиологи (Сиротина Н. Н., 1981) относят это состояние к гипобиозу, гибернации. Проходя через замкнутое костное кольцо таза в родах, плод переходит в состояние естественного анабиоза, функциональной ареактивности, глубокого сна.

К моменту рождения плода уровень обменных процессов снижается, уменьшается содержание гормонов гипофизарно-тиреоидной системы, хо­тя к началу родов имеет место высокая функциональная активность гипофизарно-надпочечниковой системы. Обнаружено, что в активную фазу первого и особенно во втором периодах родов у плода снижается уровень обменных процессов, замедлен метаболизм белков, жиров и углеводов, уменьшен синтез и распад липидов.

В целом все это создает плоду оптимальные условия для выживания в один из самых критических периодов его жизни.

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ.

Боль считается неизбежным спутником родов. С древнейших времен роды воспринимаются не только как таинство, величайшее счастье и ра­дость, но и как мучение, страдание.

Очень редко наблюдаются полностью безболезненные роды. Однако боль в родах бывает разной - физиологической, которую вполне можно перенести и патологической, которую нужно облегчать.

Боль и ее физиологические эквиваленты (психическая и физическая напряженность, эмоциональное возбуждение) выработаны в процессе эво­люции как защитно-приспособительные реакции организма, обеспечи­вающие процессы репарации вследствие повреждения, а также свидетель­ствующие о неблагополучии в организме.

Патофизиологи доказали, что «физиологическая боль» стимулирует микроциркуляторное кровообращение в области повреждения, усиливает окислительно-восстановительные процессы, повышает функциональную активность иммунной системы.

Физиологическая родовая боль довольно хорошо переносится, осо­бенно, когда женщина к ней подготовлена. Если роженица осознает, что умеренно выраженная боль в родах, биологически целесообразна, она легко с ней справля­ется. После родов физиологическая боль забывается.

Патологическая боль (сильная, мучительная) отражает воздействие сверхсильного раздражителя и чаще всего связана с травмой, ишемией, ги­поксией, сдавлением родовых путей, сжатием сосудов, чрезмерным растяжением тканей шейки.

Патологическая боль отражает неблагополучное течение родов: дли­тельное тоническое напряжение миометрия (гипертонус матки), некоординированный характер родовой деятельности, затруднение растяжения шейки матки, разрывы, размозжения родовых путей.

Кроме того, важное значение имеет низкий порог болевой чувствительности в коре головного мозга, ожидание непереносимого страдания, неизвестность происходящего. Порог болевой чувствительности зависит от продукции эндогенных нейропептидов мозга.

К основным болевым факторам относятся следующие процессы:

- Раскрытие шейки матки: растяжение круговых мышц маточного зева, мышц тазового дна, тканей влагалища и промежности. Надрывы в области маточного зева, а нередко и в миометрии.

- Сокращение матки в систолу схватки, во время которого проис­ходит сжатие сосудов, временное снижение артериального кровоснабже­ния (зоны ишемии, гипоксии), раздражение рецепторных сосудистых зон.

- Натяжение связок матки (круглые, крестцово-маточные, кардиальные), раздражение париетальной брюшины.

- Сдавление нервных сплетений тканей родового канала продвигающимся плодом, особенно при наличии диспропорции таза матери и плода, при котором возникает длительная ишемия тканей.

Родовая боль имеет свои особенности, если она носит физиологиче­ский характер. Она не постоянная, проходит вместе со схваткой. Усиливается в систолу, ослабевает в диастолу. В паузу между схватками значительно при­тупляется или даже исчезает и тогда роженица может отдохнуть.

Показаниями к медикаментозному обезболиванию являются:

1. Ощущение сильной, труднопереносимой боли.

2. Признаки нарушения вегетативного равновесия (потливость, ги­перемия кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, гипертензия, олигурия, тошнота, рвота).

3. Беспокойное поведение роженицы (двигательное, психоэмоциональное напряжение), усталость, утомление, сонливость.

4. Патологическое течение беременности и родов (гестоз, дискоординация родовой деятельности).

Все современные методы обезболивания можно разделить на две группы: 1) немедикаментозные; 2) медикаментозные.

К немедикаментозным методам относятся:

- психопрофилактическая подготовка беременных к родам;

- гипноз и внушение;

- аккупунктура;

- чрезкожная электростимуляция нервов;

- электроаналгезия.

Медикаментозное обезболивание родов

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны отвечать следующим требованиям: 1) оказывать болеутоляющее действие; 2) не воздействовать отрицательно на организм матери и плода, на родовую деятельность и течение послеродового периода; 3) обладать простотой и доступностью применения.

Системное обезболивание

Наиболее часто пользуются следующими препаратами: промедол, дроперидол, диазепам (реланиум, седуксен), трамал, баралгин, атропин, а также ингаляционными анестетиками и эпидуральной анестезией.

Региональная блокада и инфильтрационная анестезия.

Эпидуральная анестезия. Позволяет получить продолжительное и эффективное обезболивание. Применяется при осложненном течении беременности и родов (поздний гестоз, тазовое предлежание) или соматической патологии у роженицы (заболевания сердечно-сосудистой системы).

Ингаляционные анестетики. Особенностью этого вида обезболива­ния является достаточная анальгезия при сохранении сознания и защитных рефлексов. Сохраняется способность выполнять команды.

Для ингаляционной анестезии применяются закись азота, трихлорэтилен.

Ингаляционные анестетики относятся к безвредным и эффектив­ным, потому что обладают большим преимуществом, просты в понимании и выполнении самой пациенткой. Могут быть использованы с перерывами и длительно. Закись азота относится к доступным и широко применяемым газовым анальгетикам для обезболивания 1 периода родов.