Ауру анамнезі(субъективті):

Науқастың айтуы бойынша, өзін 26.04.2017ж бастап ауырмын деп есептейді. 04.04-26.04.2017ж аралығында Алматы қаласының наркологиялық орталығында емделген. Екі күн бойы көзіне адам кейпіндегі елестеушіліктер көрінгенін айтады. Көрінген елестеушілікті науқас толықтай сипаттап бере алмайды, нақты есінде жоқтығын айтты. 28.04.2017ж Абай мен Сейфулин көшелерінің қиылысындағы бағдаршамнан қызылға өтіп кеткен, алайда науқастың айтуы бойынша ол жасыл жанып тұр деп ойлаған. Науқас өз-өзімен сөйлесіп кетіп бара жатқан кезінде полиция қызметкерлері ұстап алған. Полиция қызметкерлеріне науқас наркологиялық диспансерде есепте тұратынын айтқан. Өзін адекватсыз ұстағандықтан, сандырақтау болғандықтан жедел жәрдем шақырылып, «Республикалық психиатрия және наркология» ауруханасына жатқызылған.

Қарап тексеру:

Соматикалық статус-Бойы- 180 см, салмағы 76 кг, дете бітімі- нормостетикалық. Тері жабындылары мен көзге көрінетін шырышты қабаттары қалыпты түсті, ылғалды, таза. Инъекцияның орны, татуировкалар жоқ. Басында бас-ми жарақатының әсерінен қалған тыртық және өз-өзіне қол жұмсамақшы болған іс-әрекетінен қалған қолының білек аймағында 4-5 көлденең орналасқан тыртық іздері бар. Аңқасы қызармаған. Қалқанша безі қалыпты мөлшерде, тығыз-эластикалық консистенциялы, ауырсынусыз. Шеткі лимфа түйіндері үлғаймаған, ауырсынусыз, қоршаған тіндермен жабыспаған. Тілі ақ жабындымен қапталған, ылғалды. Жүрек шекаралары қалыпты деңгейде. Жүрек тондары ырғақты, тұйықталған, ЖСС-78 р/мин. АҚ-120/80 мм.с.б. Тыныс алуы мұрын арқылы, еркін. Өкпенің симметриялық аймақтарында везикулярлы тыныс, сырылдар жоқ. Іші жұмсақ, ауырсынусыз. Тәбеті жақсы. Бауыр оң жақ қабырға доғасынан 1,5 см шығады, шеті тегіс, ауырсынусыз. Көкбауыр пальпацияланбайды. Диурез бен үлкен дәреті қалыпты. Екі жақты үрғылау симптомы теріс. Сүйек-бұлшықет жүйесі қалыпты дамыған. Буындары ауырсынусыз, толық көлемде қозғалады.

Неврологиялық статус- беті симметриялы. 12 жұп нерв жүйесі бойынша ауытқулар жоқ. Тілі ортаңғы сызық бойында. Көз қарашығы D=S, конвергенция, аккомодациясы, жарыққа реакциясы сақталған. Сіңірлік рефлекстер аяқ-қолда симметриялы бірдей, сезімталдық сақталған. Бұлшықет тонусы мен күші сақталған, қозғалыс координациясы қалыпты. Ромберг қалпында науқаста координациясы сақталған. Патологиялық рефлекстер, менингеальді белгілер жоқ.

Психикалық статус:

Санасының анықтығы. Науқастың санасы анық, контактқа жақсы түседі. Науқас өзін аурумын деп есептейді.

Эмоциональді-ерікті сфера: Науқастың сыртқы көрінісі- таза, қырынған. Шашы кір, таралған. Киім киісі қоғамдық қалыпқа сәйкес. Бөлімшеде дәрігермен және науқастармен сөйлесуге бейім, көп жүреді, әңгімені талқылағанды жақсы көреді, тітіркенгіш(кейде қайталанған сұраққа жауап қиналып қарайды), бет-әлпеті қуанышты, кейде ашулы, жестикуляциясы активті. Өзіне бағытталған сөзге асықпай жауап қайтарады. Продуктивті қарым-қатынасқа бейім, қойылған сұраққа тақырыпқа сәйкес жауап береді. Сөздерінің қарқыны жоғары, сөйлегені анық, тез басқа тақырыпқа өтеді. Науқастың көңіл-күйі бір қалыпты.

Түйсік, қабылдау: науқаста елестеушілік бар, алайда анық сипаттап бере алмайды, есінде жоқтығын айтады. Патологиялық (психосенсорлық бұзылыстар,сенестопатиялар, дереализация, деперсонализация) белгілер жоқ.

Интеллект, ес: дисмнезиялар, парамнезиялар жоқ. Науқас қай күн екенін, ауруханада қанша уақыт жатқанын, қайда жүргенін айта алады, арифметикалық сұрақтарды шешеді, мақал- мәтелдердің мағынасын түсінеді.

Ойлау: соңына түсу, әсер ету сандырағы бар. Ойлаудың басқа бұзылыстары байқалмайды.

Болашаққа жоспары- тұрақты жұмыс жасау, пәтер алу, үйленіп отбасын құру.

БОЛЖАМАЛЫ ДИАГНОЗ: Параноидты синдром.

Зерттеу жоспары:

1. Жалпы қан анализі

2. Жалпы зәр анализі

3. Қанның биохимиялық анализі

4. Құрт жұмыртқаларына нәжісті тексеру

5. Микрореакция

6. ЭКГ

7. Невропатолог консультациясы

Науқастың емдеу жоспары:

1. Режим-стационарлы

2. Емдәм № 15

3. Медикаментозды терапия:

• Аминазин 50 мг-1 таб күніне 2 рет, түнге қарай . (Қозуды басу және тынышталдыру үшін)

• Галоперидол 2.0-0.5%+0.9% 3.0 мл NaCl ерітіндісімен б/і, күніне 3 рет. Продуктивті психотикалық симптомдарды жою үшін.

• Циклодол 0.002 мг, 1 таб күніне 2 рет. Галоперидолдың жанама әсерінің (нейролептикалық синдром) алдын алу үшін.

• Галоперидол 1.5 мг күніне 3 рет (ұстап тұрушы терапия ретінде).

• Пирацетам 400 мг күніне 3 рет (мидағы зат алмасу процесін жақсарту үшін).

ЛАБОРАТОРЛЫ ЖӘНЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬДІ ЗЕРТТЕУ ӘДІСТЕРІНІҢ НӘТИЖЕЛЕРІ:

1. ЖҚА 28.04.17

Түстік көрсеткіш:1,0

Гемоглобин: 130 г/л

Эритроциттер: 4,25х10¹² /л

ЭТЖ:10 мм/час.

Лейкоциттер:6,6 х 10⁹/л;

-эозинофилдер: 1%

-таяқшаядролылар: 2%

-сегментті ядролыларе: 67%

-лимфоциттер:6%

-моноциттер: 6%

Тромбоциттер-243*10⁹/л.

Қорытынды:Қалыпты.

2. ЖЗА 28.04.17

Түсі: ашық-сары

Реакция: қышқыл

РН: 6,5

Тығыздығы: 1,020 г/мл

Тұнықтығы: мөлдір

Ақуыз: 0 г/л

Қант: 0 ммоль/л

Эпителий: 1 көру алаңында

Лейкоцит: 0-1 көру алаңында

Қорытынды: Қалыпты.

3. Қанның биохимиялық анализі 28.04.17:

Жалпы белок	65 г\л
Мочевина	3,4ммоль,/л
Креатинин	0,8
Глюкоза	4,0ммоль\л
Жалпы билирубин	10ммоль\л
АлАт	0,2 ммоль\л
АсАт	0,3ммоль\л
Тура билирубин	2,0 ммоль\л

4. Құрт жұмыртқалары-жоқ

5. Микрореакция- теріс.

6. ЭКГ 28.04.17:

-Синустыырғақ .ЖСЖ78 соққы минутына. Жүректің электрлік осі қалыпты деңгейде.

Қорытынды: Қалыпты.

28.04.2017ж невропатолог қорытындысы: науқаста ешқандай шағым жоқ. Бас миында ешқандай органикалық бұзылыстар жоқ.