Хронический гепатит и беременность

Хронический гепатит определяется как диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения на протяжении 6 мес. и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.

Хронические гепатиты в основном разделяются на хронический персистирующий и хронический активный (агрессивный) – ХАГ. Данная классификация основана на морфологическом принципе. Для клинической практики при составлении диагноза указывается также этиологический фактор (хронический вирусный, аутоиммунный, алкогольный, лекарственный гепатит). Это помогает быстрее определить течение заболевания и особенности его терапии. Наиболее распространенной формой хронического гепатита (67-70%) является гепатит вирусной этиологии, развившийся вследствие перенесенного ранее гепатита В или С. В настоящее время чаще всего (в 50%) встречается хронический гепатит С.

Хронический гепатит в сочетании с беременностью встречается редко, это в значительной степени объясняется нарушением менструальной функции и бесплодием у женщин с такой патологией. Чем тяжелее болезнь, тем выше шанс бесплодия. Вместе с тем в литературе все чаще публикуются сообщения о развитии беременности у пациенток, страдающих хроническим гепатитом.

Клиника. Основные клинические признаки хронического активного и персистирующего гепатита у беременных проявляются симптомами холестаза, диспепсическими, астеноневротическими симптомати, позже возникают цитолитический синдром (выход внутриклеточных ферментов: АЛАТ, АСАТ, ЛДГ) и печеночно-клеточная недостаточность (гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, гипопротромбинемия, гипер- или гипогликемия, нарушается метаболизм эндогенных гормонов, возникает азотемия, и как финал - печеночная кома). В некоторых случаях наблюдается геморрагический синдром. Гепатомегалия появляется позже, однако она иногда выражена незначительно или отсутствует совсем. Спленомегалия обнаруживается у 40-50% больных.

При биохимическом исследовании крови определяется значительное повышение активности аминотрансфераз (в 5-10 раз, но не менее, чем в 2 раза дважды с интервалом в месяц), увеличивается активность ГГТ, щелочной фосфатазы, 5-нуклеотидазы. У большинства больных имеется гииербилирубинемия, диспротеинемия, анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ.

В стадии ремиссии заболевания все клинические, биохимические и морфологические признаки частично или полностью исчезают.

Многие исследователи придерживаются мнения, что женщинам, больным хроническим активным гепатитом с умеренно выраженной активностью и особенно неблагоприятно протекающей формой, рекомендуется воздерживаться от беременности.

Хронический гепатит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и ее исход: имеет место высокий риск материнской смертности, спонтанных абортов, преэклампсии, преждевременных родов, перинатальной смертности. Патология плода выражается в признаках внутриутробной гипоксии, гипотрофии и недоношенности вследствие плацентарной недостаточности.

Женщинам, страдающим ХАГ, беременность противопоказана. При хроническом гепатите в стадии стойкой ремиссии беременность прерывать не обязательно. Тактика ведения больных хроническим активным гепатитом при наступлении беременности должна учитывать возможность его обострения после прерывания беременности, произведенного в любой срок, а также возможность инфицирования вирусом гепатита В детей, родившихся у матерей, больных хроническим активным гепатитом вирусной этиологии.

 ХОЛЕСТАТИЧЕСКИЙ ГЕПАТОЗ БЕРЕМЕННЫХ

Холестатический гепатоз беременных (ХГБ) — дистрофическое поражение печени, обусловленное повышенной чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам и генетически детерминированными ферментопатиями, проявление которого — нарушения обмена холестерина и желчных кислот в гепатоцитах, а вследствие этого — нарушение процессов желчеобразования и оттока желчи по внутридольковым желчным протокам.

Выделяют 3 степени тяжести ХГБ:

• лёгкая;

• среднетяжёлая;

• тяжёлая.

Этиологические факторы ХГБ можно объединить в три группы:

1)  генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов и билиарных канальцев к половым гормонам;

2)  врожденные дефекты синтеза ферментов, ответственных за транспорт компонентов желчи из гепатоцитов в желчные протоки;

3)  врожденный дефект синтеза желчных кислот вследствие дефицита ферментов, приводящий к образованию атипичных желчных кислот, не секретируемых транспортными системами канальцевых мембран.

В основе формирования холестаза лежат три основных патогенетических фактора:

1)  чрезмерное поступление элементов желчи в кровь;

2)  снижение количества секретируемой желчи в кишечнике;

3)  токсическое воздействие компонентов желчи на гепатоциты и билиарные канальцы.

Быстрое повышение продукции половых гормонов при беременности значительно усиливает экскреторную нагрузку на печень, что в сочетании с врожденной конституциональной неполноценностью ферментных систем печени приводит к манифестации ХГБ. В патогенез ХГБ вовлечены эстрогены и прогестерон. Известно, что избыточная продукция эстрогенов может замедлять ток желчи при нормальной беременности. Доказано, что этинилэстрадиол снижает текучесть синусоидальных плазматических мембран гепатоцитов. Массивная доза эстрогенов, продуцируемая плодовоплацентарным комплексом, подвергается метаболическим превращениям и конъюгации в печени матери. При этом доказано, что гиперпродукции эстрогенов при ХГБ нет, а их низкая концентрация в моче у беременных с этой патологией подтверждает неспособность гепатоцитов адекватно осуществлять ферментативную инактивацию и конъюгацию стероидных гормонов с глюкуроновой и серной кислотами.

Течение беременности при ХГБ:

ХГБ повышает риск преждевременных родов (нарушается синтез стероидов плода, при котором повышается уровень эстрадиола, и в результате происходят преждевременные роды).

При ХГБ отмечают увеличение случаев послеродового кровотечения (синтез факторов свертывания зависит от содержания витамина К, абсорбция которого в кишечнике у пациенток с ХГБ снижена вследствие дефицита желчных кислот).

Клиническая картина:

ХГБ обычно дебютирует в третьем триместре (в 28–35 недель), в среднем — на 30–32 неделе беременности. Ведущий и часто единственный симптом при ХГБ — кожный зуд. Интенсивность его может быть разной: от легкой до выраженной. Генерализованный кожный зуд описывают как «мучительный», «нестерпимый». Зуд такой интенсивности приводит к экскориациям кожных покровов. Имея тенденцию к усилению в ночное время, приводит к бессоннице, повышенной утомляемости, эмоциональным расстройствам. Типичная локализация кожного зуда при ХГБ — передняя брюшная стенка, предплечья, кисти рук, голени.

Желтуху относят к непостоянным симптомам. По данным разных авторов, ее регистрируют в 10–20% случаев.

Для ХГБ не характерны гепатоспленомегалия, диспепсия и болевой синдром.

Зуд и желтуха обычно исчезают после родов в течение 7–14 дней, но часто возобновляются при последующих беременностях. В редких случаях ХГБ принимает затяжное течение.

Прогноз для матери благоприятный, все симптомы исчезают через 8–15 дней после родов. ХГБ, даже при многократном рецидивировании во время последующих беременностей, не оставляет каких-либо изменений в печени матери.

Несмотря на благоприятный материнский прогноз при ХГБ, для плода он более серьёзный и характеризуется высокой перинатальной смертностью. Частота перинатальных потерь при ХГБ в среднем составляет 4,7%.