Беременность и роды у женщин с заболеваниями ССС, заболеваниями крови, заболеваниями печени

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Частота и виды экстрагенитальной патологии (ЭГП) у беременных.

В настоящее время от 70 до 80 % беременных страдают хроническими заболеваниями и почти у 90 % женщин во время беременности возникают острые состояния (анемия, пиелонефрит и др.), которые осложняют ее течение.

Основная структура ЭГП:

1. Патология сердечно-сосудистой системы (врожденные и приобретенные пороки сердца, артериальная гипертензия, гипотензия и др.).

2. Патология дыхательной системы (бронхит, пневмония и др.).

3. Патология эндокринной системы (сахарный диабет, патология щитовидной железы и др.).

4. Патология желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гепатит, панкреатит и др.).

5. Патология мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит и др.).

6. Заболевания крови (анемия, лейкоз и др.).

7. Инфекционные и паразитарные заболевания.

 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Общие принципы ведения беременности и родов при болезнях сердца:

У женщин с сердечно-сосудистой патологией риск развития осложнений беременности оценивают в зависимости от наличия и степени выраженности сердечной недостаточности (СН).

Риск	СН	Активность ревматизма	Легочная гипертензия	Аритмия
I (не повышен)	Но	нет	˂25	нет
II (умеренно повышен)	НI	I	˂40	нет
III (высокий)	НIIA	II	>40, но меньше системного	Мерцательная аритмия и др.
IV (крайне высокий)	НIIБ, НIII	III	больше системного	Мерцательная аритмия и др.

 Тактика:

• I, II степень риска – беременность не противопоказана;

• III степень риска – беременность противопоказана, прерывается до 12 недельгестации;

• IV степень риска – показано прерывание беременности по жизненным показаниям в любом сроке после достижения клинического улучшения состояния в результате лечения.

 Ведение беременных с сердечно-сосудистой патологией.

Беременность ведется совместно кардиологом и акушером-гинекологом. Акушер-гинеколог осматривает беременную не реже 1 раза в 2 недели, терапевт не реже 1 раза в 3 недели с учетом состояния больной. Плановое стационарное обследование и лечение беременных с сердечно-сосудистой патологией проводится 4 раза в течение гестации.

Первая госпитализация

• осуществляется до 12 недель или при первом обращении в ж/к

• женщина госпитализируется в терапевтическое отделение

Цель: уточнение диагноза и решение вопроса о возможностях пролонгирования и особенностях ведения беременности или ее прерывания по медицинским показаниям. Все сомнения в диагнозе или в возможности продолжения беременности решаются до 12 недель гестации.

Вторая госпитализация

• производится в 18-20 недель беременности

• женщина госпитализируется в отделение патологии беременных роддома

Цель: совместно с терапевтом уточняется возможность пролонгирования беременности, осуществляется контроль и коррекция гемодинамики, обсуждается тактика ведения беременности, при необходимости назначается превентивная терапия.

1. Основные лечебно-диагностические задачи на данном этапе:

2. Оценка состояния беременной женщины.

3. Оценка акушерского статуса и состояния плода.

4. Необходимость проведения профилактического лечения и коррекция выявленных нарушений.

Третья госпитализация

• проводится в 28-30 недель (период максимальной гемодинамической нагрузки)

• женщина госпитализируется в отделение патологии беременных роддома

Цель: профилактическая, решает те же задачи, что и вторая госпитализация.

Четвертая госпитализация

Проводится за 2-3 недели до предполагаемого срока родов в родильный стационар для выбора метода родоразрешения, предродовой подготовки и коррекции выявленных нарушений в системе мать-плацента-плод.

При наличии показаний пациентки госпитализируются в любом сроке беременности: при активации ревматического процесса, появлении или усилении признаков недостаточности кровообращения, при любых осложнениях беременности.

 Родоразрешение женщин с заболеваниями сердца.

Оптимальным сроком родоразрешения у женщин с пороками сердца является срок гестации 37-38 недель в случае стабильной гемодинамики, отсутствии осложнений основного заболевания и благоприятной оценке акушерского статуса.

Показания для досрочного родоразрешения через естественные родовые пути или путем кесарева сечения:

• ухудшение состояния больной, утяжеления стадии СН, активности ревматического процесса, возникновения осложнений основного заболевания;

• отсутствие эффекта от лечения в течение 12-14 дней;

• развиваются или усугубляются состояния, заболевания, лежащие в основе акушерских показаний к досрочному прерыванию беременности.

Способ родоразрешения пациенток с заболеваниями сердца:

I степень риска – через естественные родовые пути (ЕРП). Кесарево сечение, акушерские щипцы выполняются только по акушерским показаниям

II степень риска:

• ЕРП+эпизиотомия или перинеотомия;

• ЕРП+акушерские щипцы при нестабильных параметрах гемодинамики во II периоде родов;

• кесарево сечение при нестабильных параметрах гемодинамики в I периоде родов.

III степень риска – кесарево сечение, однако предпочтение следует отдавать родам через ЕРП с обязательным выключением II периода родов (акушерские щипцы), с анестезиологическим пособием.

IV степень риска – кесарево сечение.

Ведение родов через естественные родовые пути.

Медикаментозное лечение роженицы направлено на повышение устойчивости организма к физической нагрузке, болевому и психоэмоциональному стрессу и включает:

• препараты, улучшающие окислительно-восстановительные процессы (кокарбоксилаза, рибоксин, панангин);

• оксигенотерапия;

• кортикостероидные гормоны всегда назначают ранее получавшим больным. В родах их дозу увеличивают во избежание острой надпочечниковой недостаточности;

• сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) назначают роженицам с нарушением кровообращения в родах и ранее получавшим больным;

• мочегонные (лазикс, фуросемид) назначают для профилактики отека легких у женщин, относящихся к III и IV группе риска;

• антибиотикотерапия обязательно проводится больным с протезами клапанов сердца, при наличии активности ревматического процесса, включая послеродовый период.

Контроль состояния роженицы осуществляется не реже 1 раза в час. При нарушениях общего состояния осуществляется переход на мониторный режим наблюдения.

Уровень клинического наблюдения при I и II степенях риска: пульс, АД, частота дыхания, цвет кожи, аускультация легких. При III и IV степенях риска в программу контроля включают измерение ЦВД, КОС, динамическую ЭКГ, почасовой диурез (постоянный катетер), коагулограмму.

Контролируемые параметры:

-       пульс – не более 110 уд/мин;

-       частота дыхания не более 24 в 1 мин;

-       цвет кожных покровов – розовый. Цианоз указывает на кислородную, а бледность – на сосудистую недостаточность;

-       аускультативно – везикулярное дыхание. Появление хрипов указывает на застойные явления в легких и начинающийся отек;

-       почасовой диурез – более 30 мл/ч;

-       ЦВД – не более 15 см водного столба;

-       ЭКГ – отсутствие отрицательной динамики;

-       Коагулограмма – отсутствие отрицательной динамики.

 Положение женщины в родах:

I степени риска – избегать положения на спине;

II степень риска – на боку, или положение Фовлера (приподнятый головной конец);

III, IV степень риска – положение Фовлера+опущенный ножной конец (роды сидя).

Указанные меры являются профилактикой сердечной недостаточности, и отека легких на фоне адекватного обезболивания.

 Показания к кесареву сечению:

1. Акушерские показания;

2. Показания со стороны сердечно-сосудистой системы:

• II степень риска, при неустойчивой гемодинамике во время беременности и родов;

• III, IV степени риска;

• сочетание недостаточности аортального и митрального клапанов;

• митральный стеноз II-III степени;

• коарктация аорты, в том числе и после хирургической коррекции;

• бактериальный эндокардит;

• отек легких, артериальная тромбоэмболия в анамнезе;

• наличие клапанных протезов сердца;

• неудовлетворительный результат проведенной ранее хирургической коррекции порока сердца или наличие осложнений после нее (рестеноз, реканализация и т.д.).

 Анестезиологическое пособие в родах

Основной вид наркоза при кесаревом сечении эндотрахеальный в комбинации с нейролептанальгезией. Спинальная анестезия непредсказуема по гемодинамическим сдвигам. Эпидуральная анестезии связана с возможным падением АД вплоть до коллапса и риском кровотечения из поврежденных вен перидурального пространства на фоне антикоагулянтной терапии.

 Ведение послеродового периода:

Первые сутки после родов назначается постельный режим, с продлением при нестабильной гемодинамике;

В раннем послеродовом периоде на живот кладется груз;

Контроль АД, диуреза, термометрия каждые 3-4 ч;

Назначаются противоревматические препараты, кардиотоники, антибиотики;

Антикоагулянтная терапия проводится при клапанных протезах, синдроме Эйзенмейгера, первичной легочной гипертензии, хронической фибрилляции предсердий, кесаревом сечении;

Мочегонные препараты по показаниям;

На 3-4 и 9-10 сутки после родов проводится комплексное кардиологическое и лабораторное исследования (анализ крови, СРБ, сиаловые кислоты, коагулограмма, ЭКГ и др.).

Выписка родильниц проводится на 10-12 день после родов при удовлетворительных клинико-лабораторных данных.

ВРОЖДЕННЫЕ, ПРИОБРЕТЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА И БЕРЕМЕННОСТЬ

Врожденные пороки сердца:

-       дефект межпредсердной перегородки;

-       дефект межжелудочковой перегородки;

-       открытый артериальный проток

-       тетрада Фалло;

-       коарктация аорты;

-       аортальный стеноз;

-       стеноз клапана легочной артерии;

-       синдром Марфана;

-       синдром Эйзенменгера.

Приобретенные пороки сердца:

-       митральный стеноз/недостаточность;

-       аортальный стеноз/недостаточность;

-       пролапс митрального клапана.

Противопоказания к беременности при приобретенных пороках

(Воскресенский С.Л., Тябут Т.Д., Мрочек А.Г., Барсуков А.К,2004) 

Патология	Относительные противопоказания	Абсолютные противопоказания
Ревмокардит	Латентный	Активный (I, II ст)
Первичный или рецидивирующий ревмокардит	В последние 24 мес.	В последние 12 мес.
Митральный стеноз	В анамнезе НI, приступ легочной астмы	НIIА, в анамнезе повторные приступы легочной астмы, нарушений кровообращения
Комбинированные пороки сердца	НII в анамнезе, эпизоды НI	НIIБ, атриомегалия, легочная гипертензия
Коммисуротомия	Эффективная	Неэффективная
Поражение миокарда, нарушения ритма	Редкие и недлительные приступы пароксизмалъной тахикардии; полная AV блокада (ЧСС >40 уд/мин); частая желудочковая или суправентрикулярная экстрасистолия;	Мерцательная аритмия, трепетание, мерцание предсердий, полная AV блокада (ЧСС˂40 уд/мин), прогрессирующая стенокардия

Прерывание беременности: при наличии 1 абсолютного или 2 относительных противопоказаний, или 1 относительного противопоказания с двумя отягощающими факторами (хр. очаги инфекции, непереносимость сердечных и противоревматических препаратов).

Противопоказания к беременности при врожденных пороках

• выраженный стеноз аорты;

• коарктация аорты 2-3 ст.;

• цианотические формы врожденных пороков (тетрада и пентада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, общий артериальный ствол и др.);

• стеноз легочного ствола, сопровождающийся правожелудочковой недостаточностью;

• пролапс митрального клапана с выраженными пролабированием обеих створок и регургитацией;

• сложные нарушения ритма;

• все врожденные пороки с недостаточностью кровообращения Н_IIA, Н_IIБ, Н_III стадий.

Медицинские показания, для искусственного прерывания беременности в любом сроке гестации:

• острая ревматическая лихорадка;

• хронический ревматический перикардит;

• болезни (пороки) митрального, аортального, трехстворчатого клапана с недостаточностью кровообращения;

• болезни (пороки) митрального и аортального клапанов (сочетанные), болезни, характеризующиеся повышенным АД;

• ИБС; нарушение легочного кровообращения и сердечная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность;

• миокардиты, перикардиты;

• нарушения сердечного ритма (фибрилляция и трепетание предсердий и желудочков),

• аневризма аорты, эмболия и тромбоз артерий;

• нарушение системы кровообращения после медицинских процедур.