Задача №108

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Синдром сердечной недостаточности

2. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Митральный порок сердца ревматического генеза, недостаточность митрального клапана. Осл: ХСН 2Б, ФК 3? (определить с помощью теста шестиминутной ходьбы). Застойные легкие, печень, периферические отеки, асцит. Хроническая мерцательная аритмия, тахисистолия.

3. ОАК, Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ,общий и прямой билирубин, глюкоза, СРБ, РФ, АСЛО), ОАМ, Рентгенография ОГК,ЭХО-КГ,ЧП-ЭХОКГ, УЗИ ОБП, почек.

4. Лечение сердечной недостаточности, пульс контролирующая терапия мерцательной аритмии, антикоагулянтная терапия.

а) и-АПФ: Рамиприл 1,25 мг 1 раз в день утром

б) В-АБ: бисопролол 2,5 мг 1 раз в день утром

в) антагонисты альдостероновых рецепторов: эплеренон 25 мг 1 раз в день утром

г) петлевые диуретики: торасемид 5 мг 1раз в день утром

д) антикоагулянты пероральные: дабигатран 150 мг 2 раза в день

5. Кардиохирурга для решения вопроса о возможности протезирования митрального клапана

Задача №109

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром – артериальная гипертензия, проявляющийся повышением АД на плечевой артерии - 170/110 мм рт. ст., на бедренной артерии - 150/80 мм рт. ст. с обеих сторон. Тоны сердца звучные, акцент II тона на аорте.

2. Предварительный диагноз – Коарктация аорты. Симптоматическая артериальная гипертензия. (обоснование суждения – молодой возраст, повышение АД на плече систоло-диастолического характера, на бедре – ниже, чем на плече и носит только систолический характер, систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, развитость верхнего плечевого пояса).

3. План обследования. Наличие заболевания возможно заподозрить при проведении ЭКГ. Основным методом, подтверждающим наличие заболевания, является ультразвуковая диагностика с допплерографией. Также для диагностики заболевания могут быть использованы магнитно-резонансная томография и ангиография. При измерении артериального давления у больных с коарктацией аорты давление на бедре будет значительно ниже высокого давления на плече, что подтвердилось у нашего пациента.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические гипертензии.

5. Лечение – хирургическое

Задача №110

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ведущий синдром – высокая артериальная гипертензия, проявляющаяся повышением АД – 220/130 мм рт. ст., характеризующаяся кризовым течением и сопровождающаяся тахикардией с ЧСС – 180 ударов в минуту, лихорадкой, бледностью, тремором, синкопальным состоянием.

2. Предварительный диагноз – Симптоматическая артериальная гипертензия. Феохромоцитома. (обоснование суждения – молодой возраст, выраженное повышение АД систоло-диастолического характера, характеризующееся кризовым течением, отсутствие эффекта от большинства антигипертензивных средств, яркая клиника ссердцебиением, потливостью, ознобом, лихорадкой. Похудание в анамнезе. Вышеизложенное свидетельствует о явной катехоламиновой заинтересованности).

3. План обследования. Лабораторно: Определение содержания катехоламинов (адреналина и норадреналина) и их метаболитов (метадреналина и ванилилминдальной кислоты) в суточной моче — для феохромоцитомы характерно их повышение. При сборе суточной мочи необходимо использовать ёмкости с тёмными стенками, подвергнутыми специальной обработке для предотвращения деградации катехоламинов. Кроме того, температура ёмкости для сбора мочи должна быть ниже комнатной. Стресс повышает концентрацию катехоламинов у здоровых лиц примерно в 2 раза; при более значительном повышении возникает подозрение на феохромоцитому. У больных с лёгким повышением катехоламинов полезен тест подавления клонидином. Через 3 ч после принятых внутрь 0,3 мг клонидина содержание норадреналина в крови понижается до нормального уровня у большинства здоровых лиц, но остаётся повышенным у больных с феохромоцитомой. Хромогранин A — мономерный белок хромаффинных гранул одноимённых клеток, который накапливается и секретируется совместно с катехоламинами. Тест выявления повышенного содержания в плазме крови хромогранина A при феохромоцитоме обладает чувствительностью 83% и специфичностью 96%. Этот маркёр иногда применяют для выявления рецидивирующей феохромоцитомы. Инструментальные данные: КТ или МРТ позволяет выявить до 90% опухолей, т.к. они обычно превышают 1 см в диаметре. 90% опухолей локализуются в надпочечниках, 98% — в пределах брюшной полости. МРТ обладает 100 - процентной чувствительностью, у чувствительность КТ намного ниже. Сканирование надпочечников с 131I - бензилгуанидином: определяют локализацию опухолей, расположенных за пределами надпочечников. Для выявления феохромоцитомы нетипичной локализации с успехом начали применять позитронную эмиссионную томографию.

4. Дифференциальный диагноз– эссенциальная и все симптоматические гипертензии, особенно тиреотоксикоз. Также опухоль мозга.

5. Лечение – хирургическое. В предоперационный период необходимо назначение a - и b - адреноблокаторов для контроля артериальной гипертензии и предотвращения интраоперационных осложнений.