Задача №131

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Ревматоидный полиартрит, серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

2. При осмотре болезненность и припухлость II и III пястно-фаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей, лучезапястных суставов; утренняя скованность в течение 3 часов. Суставной синдром сопровождался повышением температуры тела до 37,3°С. Отмечается дефигурация вышеперечисленных суставов за счёт экссудативно-пролиферативных явлений, разлитая болезненность, активные и пассивные движения ограничены, болезненны. При лабораторном обследовании – ревматоидный фактор (РФ) - 1:80. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) - 375,8 Ед/мл.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия, сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4. Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели; 2) Метипред 10 мг/сутки (4-4), после купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/ сутки); 3) После Метипреда перейти на Вольтарен-свечи, ректально в свечах, 100 мг – 1-2 раза в сутки при болях в суставах, по потребности; 4) Сульфасалазин таблетки по 500 мг, начиная с 500 мг/сутки, добавляя еженедельно по 500мг до суточной дозы 2 г/сутки в течение 3 мес под контролем общего анализа крови, общего анализа мочи, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина 1 раз в месяц;

5. В настоящее время в лечении РА успешно применяют 3 зарегистрированных пре­парата, принадлежащих к классу биологических агентов. Это ингибиторы ФНО–α (инфликсимаб, адалимумаб) и ингибитор активации В–клеток (ритуксимаб). Для них характерны все полезные свойства, присущие БПВП (подавление воспали­тельной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, наступает гораздо быстрее (в пределах 4 недель, а иногда сразу после инфузии) и значительно более выражен, в том числе в отноше­нии торможения деструкции суставов.

Задача №132

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Болезнь Бехтерева, ризомелическая форма, активность 2., 3 рентгенологическая стадия, медленно–прогрессирующее течение, фаза обострения, НФС 2 ст.

2. Учитывая: 1) жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью), в обоих тазобедренных, коленных суставах, утреннюю скованность до 40 минут, проходящую после физических упражнений; 2) анамнез: болеет с 35 лет, вначале появились боли в пояснице и крестце (особенно ночью), позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры до 37-37,5°С; 3) объективные данные: температура тела 37,3°С, при осмотре отмечается выраженный грудной кифоз и шейный гиперлордоз, сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, околопозвоночным линиям и тазобедренных суставов, активные и пассивные движения вызывают боль, симптом Кушелевского I, II - положительный, проба Томайера - 65 см, Форестье - 22 см, проба подбородок-грудина - 5 см, экскурсия грудной клетки - 100-96 см (4 см); 4) на рентгенограмме позвоночника и илеосакральных сочленениях: деформирующий спондилёз, двусторонний сакроилиит, стадия 3.

3. Программа дополнительного обследования пациента должна включать: 1) уточнение активности (фибриноген, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение внесуставных проявлений заболевания (б/х анализ крови с КФК, креатинином, ЭКГ, ЭХО-КГ, рентгенография грудной клетки, консультация невропатолога); 3) исключение других суставных заболеваний (денситометрия, кровь на антитела к ЦМВ, хламидиям, герпесу, вирусу Э-Барр, грибковой инфекции, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии.

4. Лечение: 1) Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам), делагил, глюкокортикостероиды местно, лечебная физкультура и подвижный образ жизни, массаж; 2) в период стихания обострения – санаторно–курортное лечение с применением сульфидных или радоновых ванн;

5. Сульфасалазин является «базисным» препаратом при периферической форме АС. Сульфасалазин показан при недостаточной эффективности терапии НПВП и высокой активности заболевания при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов. Длительный прием сульфасалазина приводит к значительному снижению количества и частоты рецидивирования артритов. Назначается per os по 500 мг три раза в день после еды, постепенно, с учетом переносимости, доза повышается до терапевтической 2–3 г/сутки.