- •Задача №101
- •Задача №102
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №103
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №104
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №105
- •Задача №106
- •Задача №107
- •Задача №108
- •Задача №109
- •Задача №110
- •Задача №111
- •Задача №112
- •Задача №113
- •Задача №114
- •Задача №115
- •Задача №116
- •Задача №117
- •Какие изменения видны на рентгенограммах?
- •2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.
- •3. Укажите факторы риска данного заболевания.
- •4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ обоснуйте.
- •5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.
- •Задача №118
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №119
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №120
- •Задача №121
- •2. Обоснование диагноза:
- •3. План дополнительных методов исследования
- •4. Основные принципы медикаментозной терапии больного
- •5. Рекомендации после выписки из стационара.
- •Задача №122
- •4. План лечения:
- •5.Рекомендации при выписке больного:
- •Задача №123
- •2. Диагноз выставлен
- •3. План дополнительных исследований
- •5.Рекомендации после выписки из стационара
- •Задача №124
- •2.Обоснование диагноза.
- •3.План дополнительного обследования пациента
- •4.Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты резерва.
- •5.Есть ли показания для госпитализации пациента?
- •Задача №125
- •5. Рекомендации после выписки из стационара
- •Задача №126
- •Задача №127
- •4. Дифференциальная диагностика: основные синдромосходные заболевания, требующие неотложной помощи
- •Задача №128
- •Задача №129
- •Задача №130
- •Задача №131
- •Задача №132
- •Задача №133
- •Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественными поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием тофусов в области ушных раковин.
- •План дополнительных исследований:
- •4. План лечения
- •Задача №134
- •Диагноз:
- •Препарат: Ферро-фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день 10-12 недель.
- •Задача №135
- •2. Обоснование предварительного диагноза:
- •3) План дополнительного обследования:
- •4) Тактика лечения:
- •5. Тактика диспансерного наблюдения:
- •Задача №136 (2 варианта ответов)
- •Задача №137(2 варианта ответов)
- •Задача №138
- •Задача №139
- •Задача №150
- •Задача №151
- •Задача №152
- •Задача №153
- •Задача №154
- •Задача №155
- •Задача №156
- •Задача №157
- •Задача №158
- •Задача №159
- •Задача №160
- •Задача №161
- •Задача №162
- •Задача №163
- •Задача №164
- •Задача №165
- •Задача №171
- •Задача №172
- •Задача №173
- •Задача №174
- •Задача №175 ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы:
- •Задача №176
- •Задача №177
- •Задача №178
- •Задача №179
- •Задача №180
- •Задача №181
- •Задача №182
- •Задача №183
- •Задача №184
- •Задача №185
- •Задача №186
- •Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
- •Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований в данной ситуации.
- •Определите тактику лечения пациента.
- •Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у пациентки данного состояния.
- •Задача №187
- •Задача №188
- •Задача №189
- •Задача №190
- •Задача №191
- •Задача №192
- •Задача №193
- •Задача №194
- •Задача №195
- •Задача №196
- •Задача №197
- •Задача №198
- •Задача №199
- •Задача №200
Задача №192
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Мужчина 51 года обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения.
Болен в течение 2 лет. Диету не соблюдал. Самоконтроль гликемии не проводил. На ночь принимал Метформин 500 мг.
При осмотре: состояние удовлетворительное, ИМТ – 26 кг/м2. Кожные покровы
обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД - 16. Тоны сердца ритмичные, приглушены, акцент II тона над проекцией аорты. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
При осмотре окулистом выявлена непролиферативная ретинопатия на правом
глазу.
В анализах: гликемия натощак - 9,0 ммоль/л, постпрандиальная – 12 ммоль/л.
Общий холестерин - 6,9 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, ХС-ЛПВП – 1,0 ммоль/л; креатинин –
101 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) - 70,8 мл/мин; альбуминурия - 100 мг/сут.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Препараты какой группы Вы порекомендуете пациенту для коррекции гипергликемии? Обоснуйте свой выбор.
5. Препараты какой группы антигипертензивных лекарственных средств Вы бы рекомендовали пациенту в составе комбинированной терапии? Обоснуйте свой в Ответы:
Ответы:
Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7,0%. Диабетическая нефропатия. ХБП С2. А2. Диабетическая непролиферативная ретинопатия правого глаза. Артериальная гипертония 2 степени, ОВР. СН О ст. Дислипидемия.
Учитывая жалобы пациента на сухость, жажду, полиурию, ухудшение зрения. Диагностированный СД в анамнезе, прием таблетированных сахароснижающих препаратов, высокий уровень гликемии по данным обследования у пациента – Сахарный диабет 2 типа. Индивидуальный целевой уровень гликозилированного гемоглобина у данного пациента менее 7,0% определен на основании достаточно возраста пациента (51 год), высокой ожидаемой продолжительности жизни, отсутствия тяжелых макрососудистых осложнений сахарного диабета по данным анамнеза и риска тяжелой гипогликемии. Диабетическая ретинопатия – по данным осмотра глазного дна. Артериальная гипертония по показателям уровня АД и стойкой гипертензии.
Необходимо повторное определением белка в моче, при отсутствии других причин протеинурии, с учетом изменений глазного дна, выставляется диагноз диабетическая нефропатия. С учетом СКФ, следует думать о ХБП С2. Пациенту дополнительно следует определить ОАК, ОАМ, посев мочи, НбА1С, общий белок, общий билирубин, Na, К, железо сыворотки, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом, С-реактивный белок, при необходимости - ЭКГ + нагрузочные тесты, Эхо-КГ, осмотр стоп с последующей консультацией невролога.
С учетом показателей гликемии, НбА1С и сопутствующей патологии, необходимо увеличить дозу метформина до 2000 мг в сутки. Необходимо рассмотреть интенсификацию терапии ингибиторами НГЛТ-2, преимуществом которых является низкий риск гипогликемии, умеренное снижение АД, потенциальный нефропротективный эффект, снижение общей и сердечно-сосудистой смертности или ингибиторами ДПП-4, которые не влияют на массу тела, не вызывают гипогликемии, обладают потенциальным протективным эффектом в отношении В – клеток и могут назначаться на любой стадии ХБП.
Ингибиторы АПФ являются препаратами выбора при сахарном диабете и нефропатии. Препараты этой группы ИАПФ не оказывают негативного воздействия на углеводный и липидный обмен, снижают инсулинорезистентность периферических тканей. Доказана профилактическая роль ИАПФ в отношении развития СД 2 типа. Ингибиторы АПФ – препараты первого ряда при наличии микро- и макроальбуминурии, поскольку обладают специфическим нефропротективным действием, не зависящим от их антигипертензивного эффекта. Больным СД 1 и 2 типов с целью нефропротекции ИАПФ назначают при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. При непереносимости ингибиторов АПФ назначаются Блокаторы рецепторов к ангиотензину II.