- •Задача №101
- •Задача №102
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №103
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №104
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №105
- •Задача №106
- •Задача №107
- •Задача №108
- •Задача №109
- •Задача №110
- •Задача №111
- •Задача №112
- •Задача №113
- •Задача №114
- •Задача №115
- •Задача №116
- •Задача №117
- •Какие изменения видны на рентгенограммах?
- •2. Предположите наиболее вероятный диагноз. Ответ обоснуйте.
- •3. Укажите факторы риска данного заболевания.
- •4. Перечислите медленнодействующие препараты, модифицирующие симптомы болезни. Ответ обоснуйте.
- •5. Назначьте лечение больной в данной клинической ситуации. Выбор обоснуйте.
- •Задача №118
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №119
- •0 Баллов - Диагноз поставлен неверно.
- •Задача №120
- •Задача №121
- •2. Обоснование диагноза:
- •3. План дополнительных методов исследования
- •4. Основные принципы медикаментозной терапии больного
- •5. Рекомендации после выписки из стационара.
- •Задача №122
- •4. План лечения:
- •5.Рекомендации при выписке больного:
- •Задача №123
- •2. Диагноз выставлен
- •3. План дополнительных исследований
- •5.Рекомендации после выписки из стационара
- •Задача №124
- •2.Обоснование диагноза.
- •3.План дополнительного обследования пациента
- •4.Три группы базисных препаратов для лечения болезни Крона, препараты резерва.
- •5.Есть ли показания для госпитализации пациента?
- •Задача №125
- •5. Рекомендации после выписки из стационара
- •Задача №126
- •Задача №127
- •4. Дифференциальная диагностика: основные синдромосходные заболевания, требующие неотложной помощи
- •Задача №128
- •Задача №129
- •Задача №130
- •Задача №131
- •Задача №132
- •Задача №133
- •Предварительный диагноз: Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественными поражением суставов стопы, коленных суставов с наличием тофусов в области ушных раковин.
- •План дополнительных исследований:
- •4. План лечения
- •Задача №134
- •Диагноз:
- •Препарат: Ферро-фольгамма по 1 капсуле 3 раза в день 10-12 недель.
- •Задача №135
- •2. Обоснование предварительного диагноза:
- •3) План дополнительного обследования:
- •4) Тактика лечения:
- •5. Тактика диспансерного наблюдения:
- •Задача №136 (2 варианта ответов)
- •Задача №137(2 варианта ответов)
- •Задача №138
- •Задача №139
- •Задача №150
- •Задача №151
- •Задача №152
- •Задача №153
- •Задача №154
- •Задача №155
- •Задача №156
- •Задача №157
- •Задача №158
- •Задача №159
- •Задача №160
- •Задача №161
- •Задача №162
- •Задача №163
- •Задача №164
- •Задача №165
- •Задача №171
- •Задача №172
- •Задача №173
- •Задача №174
- •Задача №175 ознакомьтесь с ситуацией и дайте развернутые ответы на вопросы:
- •Задача №176
- •Задача №177
- •Задача №178
- •Задача №179
- •Задача №180
- •Задача №181
- •Задача №182
- •Задача №183
- •Задача №184
- •Задача №185
- •Задача №186
- •Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.
- •Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
- •Определите объѐм дополнительных обследований, необходимых для уточнения диагноза и проведения лечения. Предположите ожидаемые результаты обследований в данной ситуации.
- •Определите тактику лечения пациента.
- •Определите профилактические мероприятия по предотвращению развития у пациентки данного состояния.
- •Задача №187
- •Задача №188
- •Задача №189
- •Задача №190
- •Задача №191
- •Задача №192
- •Задача №193
- •Задача №194
- •Задача №195
- •Задача №196
- •Задача №197
- •Задача №198
- •Задача №199
- •Задача №200
Задача №189
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Больная И. 23 лет на приѐме в поликлинике жалуется на слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах», слезотечение.
Из анамнеза известно, что начало заболевания связывает с переутомлением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы на ощупь влажные, отмечается припухлость век. Подкожно жировой слой развит умеренно (рост - 170 см., вес - 54 кг). Отмечается тремор вытянутых пальцев рук, мышечная слабость. Симптомы Грефе и Мобиуса положительные. Щитовидная железа увеличена до II степени, эластична, однородная. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. При аускультации сердца выслушивается систолический шум, громкие тоны. ЧСС 120 ударов в минуту. АД 160/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул регулярный, иногда 2-3 раза в сутки.
Вопросы:
1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план обследования пациента, необходимый для подтверждения диагноза.
4. Назначьте лечение согласно стандартам оказания медицинской помощи.
5. Показано ли больной с ДТЗ назначение глюкокортикоидов? Обоснуйте свой ответ.
Ответы:
Диффузный токсический зоб 2 степени, манифестный тиреотоксикоз, декомпенсация.
У пациентки имеются жалобы, характерные для тиреотоксикоза: слабость, снижение работоспособности, нервозность, раздражительность, потливость, похудание, повышение аппетита, плохая переносимость тепла, тремор, сердцебиение, ощущение «песка в глазах», слезотечение. При осмотре клинические проявления тиреотоксикоза также ярко выражены: тремор, тахикардия, повышение систолического АД, увеличение щитовидной железы. ДТЗ является основной причиной тиреотоксикоза, особенно у лиц молодого возраста, кроме того, у пациентки имеются глазные симптомы тиреотоксикоза, которые наблюдаются при ДТЗ. Отсутствие тяжелых осложнений: фибрилляции предсердий, сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, надпочечниковой недостаточности, токсического гепатита, психоза, кахексии и др. на данном этапе свидетельствуют о наличии манифестного тиреотоксикоза.
Диагноз тиреотоксикоза подтверждается повышением св. Т4, св.Т3 и снижением ТТГ, что характерно для тиреотоксикоза тирогенного происхождения. Для подтверждения диагноза диффузного токсического зоба целесообразно определение антител к рецептору тиреотропного гормона. Повышение титра данных антител достаточно специфично для диффузного токсического зоба и подтверждает аутоимунный генез заболевания. Кроме того, необходимо провести УЗИ щитовидной железы: при болезни Грейвса примерно в 80% случаев обнаруживают диффузное увеличение щитовидной железы, снижение эхогенности, значительное усиление кровотока в ткани щитовидной железы. Показана консультация окулиста – для исключения эндокринной офтальмопатии.
ОАК, ОАМ, ХС, ЛПНП, ТГ, печеночные трансаминазы, общий билирубин, ЩФ, глюкоза крови, Са общий.
При подтверждении манифестного тиреотоксикоза пациентке показано назначение тиреостатиков: тиамазол в суточной дозировке 30-40 мг в 2 приема до достижения состояния эутиреоза по уровню св.Т4 через 4-6 недель, после чего дозировка тиамазола должна постепенно уменьшаться (на 5-10 мг раз в 2-3 недели) под контролем уровня св.Т4 до достижения поддерживающей дозировки 5-10 мг в сутки. В качестве поддерживающего лечения используют два режима: низкие дозы тиреостатиков (схема «блокируй») либо более высокие дозы в сочетании с приемом левотироксина натрия (схема «блокируй и замещай»). Поддерживающую дозировку необходимо принимать в течение 1,0-1,5 лет. Перед началом тиреостатической терапии рекомендуется определение исходной развѐрнутой гемограммы с подсчѐтом процентного содержания пяти типов лейкоцитов, а также печѐночного профиля, включая билирубин и трансаминазы. У всех пациентов, получающих тиреостатики при фебрильных состояниях и при фарингите, ангине следует определять уровень лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Рутинное периодическое определение уровня лейкоцитов не рекомендуется. В качестве симптоматической терапии могут быть применены В-адреноблокаторы под контролем ЧСС и АД. Примерно через 2-4 недели В – адреноблокаторы начинают постепенно снижать, иногда до полной отмены. При наличии противопоказаний или развитии непереносимости тионамидов, а также в случае рецидива заболевания после проведенной тиреостатической терапии следует рассмотреть вопрос о радикальном лечении: оперативном или радиоактивном йодом.
Глюкокортикоиды показаны только при тяжелом, длительном тиреотоксикозе и при наличии симптомов надпочечниковой недостаточности. В данном случае – глюкокортикоиды не показаны.