Задача №182
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Женщина 35 лет выявлена при профилактическом ФЛГ-обследовании.
Из анамнеза: хронические заболевания – тиреоксикоз, у эндокринолога наблюдается нерегулярно. Условия жизни благополучные, профессиональных вредностей нет, работает продавцом-консультантом. В прошлом 1,5 года назад имел место туберкулѐзный контакт с коллегой по работе, профилактические мероприятия не проводились. Профилактическая ФЛГ не делалась 3 года.
Жалоб не предъявляет, симптомы интоксикации отсутствуют. Перкуторно, аускультативно изменений нет.
Микроскопия мокроты на МБТ – отр.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – р. 12 мм, ДСТ – р. 4 мм
Рентген - томографически: в верхней доле левого лѐгкого субплеврально, определяется неоднородное ограниченное затемнение округлой формы, размерами 1,5×2,0 см.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Обоснуйте предварительный диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие основные методы лечения рекомендуются?
5. Определите сроки нетрудоспособности пациентки.
Ответы:
Инфильтративный туберкулез легких (округлый инфильтрат), локализация в верхней доле левого легкого, МБТ-
Контакт с больным туберкулезом по месту работы, сопутствующая патология, локализация процесса, положительные иммунологические тесты
Исследование мокроты/промывных вод бронхов на МБТ, общий анализ мокроты/промывных вод бронхов, повторный общий анализ крови, КТ органов грудной полости для уточнения характера и протяженности патологических изменений (лучше с контрастированием), трахеобронхоскопия с биопсией (дифференциальная диагностика с опухолевым процессом и другими заболеваниям), при необходимости консультация онколога, торакального хирурга.
Лечение пациентки определяется этиологией выявленного округлого образования в верхней доле левого легкого
При туберкулезе легких срок нетрудоспособности определяется динамикой процесса и не менее 9мес.
Задача №183
ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:
Молодой человек 18 лет обратился в поликлинику с жалобами на повышенную утомляемость, снижение аппетита, похудание, непостоянный субфебрилитет, навязчивый кашель. Эти симптомы появились после ОРВИ и усиливались в течение 1,5 месяцев, несмотря на противокашлевую и антибактериальную терапию. Ухудшение самочувствия в течение последней недели: повышение температуры до 38°С, усиление кашля с мокротой, появление одышки. Профилактическая флюорография 2 года назад, обнаружены единичные очаги Гона.
Из анамнеза: контакт с больным туберкулѐзом отцом, умершим от туберкулѐза 1 год назад. В противотуберкулѐзном диспансере никогда не наблюдался. Противоэпидемические мероприятия в очаге не проводились. Условия жизни неблагополучные, живет с матерью в коммунальной квартире. Курит в течение 5 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, масса тела - 50 кг, выражены симптомы интоксикации, ЧД – 30 в минуту, бледность, акроцианоз. Перкуторно – укорочение звука в верхних и средних отделах, непостоянные влажные хрипы над всеми лѐгочными полями.
Рентгенологически: очаговая диссеминация по всем лѐгочным полям с обеих сторон, преимущественно в верхних и средних отделах. Контуры очагов нечѐткие, очаги сливаются в фокусные тени, с участками просветления.
Был госпитализирован во фтизиатрический стационар.
Иммунодиагностика: проба Манту 2 ТЕ – папула 12 мм, Диаскинтест – папула 10 мм.
Исследование мокроты на МБТ микроскопически – отр. Посев методом BACTEC - рост МБТ, устойчивых к рифампицину и изониазиду.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Обоснуйте диагноз.
3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
4. Какие необходимые профилактические мероприятия не были проведены данному больному?
5. Какие особенности будет иметь специфическая химиотерапия у данного больного, ответ обоснуйте.
Ответы:
Подострый диссеминированный туберкулез легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+ (устойчивость к изониазиду и рифампицину методом ВАСТЕС)
Длительное постепенно прогрессирующее течение заболевания, жалобы, результаты физикального обследования, обнаруженный 2 года назад очаги Гона в легких, контакт с отцом больным туберкулезом, отсутствие профилактических мероприятий по предупреждению заболевания туберкулезом, результаты лабораторного исследования, обнаружение в мокроте МБТ, устойчивых к изониазиду, рифампицину, положительные иммунологические тесты, результаты рентгенологического обследования органов грудной клетки.
КТ органов грудной полости (или линейные томограммы) для уточнения характера и протяженности патологических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах, трахеобронхоскопия с браш-биопсией для исключения внелегочных туберкулезных поражений, повторные лабораторные исследования
Не были проведены необходимые профилактические мероприятия – обследование лиц, находящихся в контакте с больным туберкулезом: Флюорография органов грудной полости, химиопрофилактика туберкулеза, не выполнялись профилактические мероприятия в очаге туберкулезной инфекции.
У пациента возникают особенности специфической химиотерапии в связи с лекарственной устойчивостью МБТ к изониазиду и рифампицину.