Задача №105

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Женщина 53 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на изжогу, боли за грудиной, появляющиеся после еды и физической нагрузки. Отмечает также усиление болей при наклонах и в горизонтальном положении. Из анамнеза известно, что изжога беспокоит около 20 лет. Не обследовалась. Последние 2 месяца появились данные боли за грудиной. При осмотре: состояние удовлетворительное. Индекс массы тела (ИМТ) - 39 кг/м2 . Кожные покровы обычной окраски, чистые. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 удара в минуту, АД - 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю рѐберной дуги. Размеры - 10×9×8см. Селезенка не пальпируется. Данные фиброгастродуоденоскопии: в нижней трети пищевода выявлены эрозии, занимающие около 40% окружности пищевода.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь. Эрозивный рефлюкс-эзофагит (степень «С» по L.-А.).

Сопутствующий: ожирение 2 степени.Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз установлен на основании наличия у женщины с ожирением изжоги, загрудинных болей, связанных с горизонтальным положением и наклонами («кардиальная маска» ГЭРБ), данных ФГДС (эрозии нижней трети пищевода).

Наличие загрудинных болей после физической нагрузки требует исключения ИБС.Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациентке рекомендовано: клинический анализ крови, биохимический анализ крови (сахар, АЛТ, АСТ, билирубин, амилаза, липидограмма), суточное рН-мониторирование пищевода, рентген пищевода с барием, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты (велоэргометрия или тредмил-тест), Эхо-КГ

Дайте немедикаментозные рекомендации больному.

Изменение стиля жизни и диета: избегать обильного приема пищи и не есть на ночь; после приема пищи избегать наклонов впе­ред и не ложиться в течение 1,5-2 часов; не носить тесную одежду и тугой пояс; спать с приподнятым головным концом кровати; снизить массу тела и предотвращать состояния, повышающие внутрибрюшное давление; ограничить приём лекарств, вызывающих рефлюкс (антихолинергические, седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых ка­налов, бета-блокаторы, теофиллин, нитраты и т.п.).

Какое медикаментозное лечение Вы бы рекомендовали пациентке? Обоснуйте свой выбор.

Ингибитор протонной помпы (омепразол, рабепразол) 20 мг 2 раза вдень: утром натощак и на ночь, 12 недель

Антациды (гевискон, маалокс) – по требованию

Прокинетики (итоприд) 50 мг 3 раза в сутки 8-12 недель – при выявлении грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Задача №106

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва средней трети желудка 3 см). Исключить рак желудка.

2. Предварительный диагноз выставлен на основании: а) жалоб на боли в эпигастрии через 20 минут после еды, рвоту, приносящую облегчение,

б) данных анамнеза - боли в эпигастрии беспокоят около 2 месяцев,

в) данных объективного статуса - при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии,

г) данных инструментальных методов обследования - при фиброгастродуоденоскопиивыявлен в средней трети желудка язвенный дефект 3 см в диаметре.

3. Учитывая большие размеры язвенного дефекта (3 см), выраженное похудание пациента (похудел за 1 мес на 7 кг) необходимо в первую очередь исключить рак желудка. После исключении онкологического процесса, учитывая, что наиболее частая причина развития язвы желудка наличие H.pylory, необходимо провести диагностику H.pylory.

4. ОАК, ОАМ, определение альфа-амилазы в моче, анализ кала на скрытую кровь, БХ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, общий билирубин, холестерин, амилаза, креатинин, сывороточное железо в крови), Определение группы крови (А, В, 0), Определение резус-принадлежности, Проведение реакции Вассермана (RW), Исследование материала желудка на наличие хеликобактерпилори (Helicobacter pylori), Морфологическое исследование препарата тканей желудка,УЗИ ораговбрющной полости, ЭКГ, Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAgHepatitis В virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови, Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Humanimmunodeficiencyvirus HIV 2) в крови

5. а) Ингибиторы протонной помпы рабепразол 20 мг 2 раза в день или пантопразол 20 мг 2 раза в день или омепразол 20 мг 2 раза в день

б) висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день

в) Итоприда гидрохлорид 50 мг 3 раза в день

дальнейшая коррекция лечения по результатам обследования, при необходимости назначается эрадикационная терапия (Таб. амоксициллин 1,0 г 2 раза в день, Таб. Кларитромицин 500 мг 2 раза в день + ИПП)

План обследования и лечения создан на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. N 773н"Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки"