Задача №174

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больной М., 33 лет, переведён в стационар противотуберкулёзного диспансера из инфекционной больницы в тяжёлом состоянии. В течение 10-ти лет наблюдается в центре СПИД, в настоящее время – с диагнозом: ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, фаза прогрессии без ВААРТ. Заболел остро неделю назад – поднялась температура до 38 градусов, появились выраженная слабость, потливость, одышка в покое, приступообразный кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты.

При осмотре – кожные покровы бледные. Подкожно-жировой слой выражен слабо. Аскультативно – над всей поверхностью лёгких дыхание жёсткое, хрипов нет, ЧДД 36 в минуту. Тоны сердца – ритмичные, ясные, АД - 90/60 мм рт. ст., ЧСС 122 в минуту.

Рентгенологически – в обоих лёгких от верхушек до диафрагмы визуализируются множественные мелкие (до 2 мм в диаметре) однотипные очаговые тени средней интенсивности, с нечёткими размытыми контурами. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л – отрицательная. В ОАК – лейкоцитов 15,0×10 ⁹/л, п/я-10, с/я-76, Лф. -12, Мн.-2, СОЭ-46 мм/час. В мокроте методом люминесцентной микроскопии 3-х-кратно МБТ не обнаружены.

Вариант 1.

Поставьте предположительный диагноз.

Милиарный туберкулёз лёгких МБТ (-) 1А группа ДУ.

Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту

У пациента имеется так называемая «отрицательная анергия» - как проявление сниженного иммунитета, в результате чего даже инфицированные люди не реагируют на введение туберкулина.

С какими неспецифическими болезнями лёгких следует дифференцировать данное заболевание?

Острой пневмонией, в том числе – пневмоцистной этиологии.

Поведите дифференциальную диагностику с пневмоцистной пневмонией.

Заболевание развилось остро и началось с высокой температуры, пневмоцистная пневмония начинается с одышки. Для пневмоцистной пневмонии характерен выраженный цианоз лица.

На рентгенограмме при пневмоцистной пневмонии определяется не синдром диссеминации, как у данного больного, а симптом «матового стекла».

Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте

Лечение по 3 режиму химиотерапии (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в стационарных условиях, поскольку пациент не является бактериовыделителем с дальнейшим присоединением антиретровирусной терапии.

Вариант 2.

1. Поставьте предположительный диагноз.

Диссеминированный туберкулез легких (милиарный туберкулез легких)

2. Объясните, почему у больного отрицательная проба Манту.

У пациента состояние отрицательной или вторичной анергии на пробу Манту 2 ТЕ, что объяснимо у пациента с диагнозом «ВИЧ-инфекция, стадия 4В вторичных заболеваний, АРВТ фаза прогрессирования» (вторичный иммунодефицит)

3. С какими неспецифическими болезнями лѐгких следует дифференцировать данное заболевание?

Провести дифференциальную диагностику с вирусной, бактериальной пневмонией, пневмоцистной пневмонией.

4. Проведите дифференциальную диагностику заболевания с пневмоцистной пневмонией. Пневмоцистная пневмония (ПП) – латентная респираторная грибковая инфекция, которая у иммуноскомпрометированных лиц протекает с выраженной дыхательной недостаточностью и относится к наиболее тяжелым СПИД-индикаторным инфекциям Пневмоцистная пневмония выявляется на основании таких лабораторных анализов, как:общее исследование крови – показывает лейкоцитоз и анемию;анализ слизи путем бронхоскопии и «индукции кашля» – в биоматериале обнаруживаются различные формы пневмоцист;биопсия легких – демонстрирует изменения в альвеолоцитах;серология крови на выявление антител к пневмоцистам – антитела обнаруживаются у 70% людей, на патологию указывает только стремительное нарастание их титра.

Рентгенологическая картина при пневмоцистной пневмонии является основой диагностики. Предпочтительный метод исследования – компьютерная томография легких. Выделяют две рентгенологических стадии заболевания:первая – усиление сосудистого рисунка легких особенно в области корней;вторая – появление билатеральных диффузных инфильтратов в нижних отделах легких, которые чередуются с участками повышенной прозрачности (синдром «вуали», «матового стекла» или «снежных хлопьев»). На рентгенограмме грудной клетки, как правило, выявляются двусторонние симметричные интерстициальные инфильтраты В прикорневых отделах легких определяется облаковидное понижение прозрачности, мелкоочаговые тени,

Решающее значение для подтверждения диагноза имеет обнаружение возбудителя. Основной материал для исследования – мокрота, бронхиальный секрет, промывные воды, полученные при промывании бронхов или при бронхоальвеолярном лаваже, кусочки легочной ткани, взятые при трансбронхиальной, чрескожной или открытой биопсии. Однако биопсия и промывание практически не применяются в клиниках для ВИЧ-инфицированных. Исследование мокроты является наиболее доступным методом диагностики. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков. Часть мокроты исследуют методом нативных препаратов, другую окрашивают по Романовскому – Гимзе, Граму, толуидиновым синим

Паразитологические исследования, направленные на выявление пневмоцист в очаге поражения. Серологические исследования на выявление антител к пневмоцистам в крови – ИФА. ПЦР диагностика с целью определения пневмоцист в мокроте, биопсийном материале, бронхо-альвеолярном лаваже

5. Какова тактика дальнейшего ведения больного? Ответ обоснуйте.

При подтверждении диагноза туберкулеза легких необходимо наблюдение и лечение у фтизиатра в противотуберкулезном диспансере и СПИД-центре.