Задача №165

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Больная Р. 24 лет жалуется на раздражительность, мышечную слабость, постоянное сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу. Принимала Корвалол, Седуксен; состояние не улучшилось. В анамнезе частые ангины.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела - 37,2°С. Кожные покровы влажные, тѐплые на ощупь, периферических отѐков нет. Умеренно выраженный двусторонний экзофтальм. Положительный симптом Розенбаха. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук. Щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой доли. Мягкая. При глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и диплопии не отмечается. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД - 155\60 мм рт. ст., патологии со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы нет.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите тактику лечения данной больной.

5. Оценка эффективности проводимой терапии.

Ответы:

1. Диффузный зоб. Тиреотоксикоз.

2. Диагноз обоснование: жалобы (на раздражительность, мышечную слабость, постоянное сердцебиение, снижение массы тела на 3 кг за последние 5 месяцев при повышенном аппетите, одышку при ходьбе, плаксивость. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией в семье за 3 месяца до обращения к врачу), данные объективного исследования ( температура тела - 37,2°С, кожные покровы влажные, тѐплые на ощупь, умеренно выраженный двусторонний экзофтальм, положительный симптом Розенбаха, мелкий тремор пальцев вытянутых рук, щитовидная железа эластичная, увеличена за счет перешейка и правой доли, мягкая, при глотании свободно смещается. Ретробульбарной резистентности и диплопии не отмечается. Тоны сердца ясные, ритмичные, 1 тон на верхушке усилен. Пульс - 118 ударов в минуту, ритмичный. АД - 155\60 мм рт. ст.).

3. План обследования: ОАК, ОАМ, БАК общетерапевтический с липидным спектром, Т3, Т4, ТТГ, антитела к тиреопероксидазе, УЗИ щитовидной железы, кальций крови, коагулограмма, экзофтальмометрия, КТ (МРТ) глазницы, ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ органов брюшной полости. Р-графия легких, биопсия щитовидной железы, цитологическое исследование, офтальмолог, эндокринолог.

4. Тактика лечения: госпитализация в стационар (эндокринологическое отделение). Лечение проводится тиамазолом (мерказолил) п/о после еды 20-40 мг/сут в 1-2 приема. ПД 5-10 мг/сут. После наступления ремиссии (через 3-6 недель дозу уменьшают каждые 5-10 суток на 5-10 мг до ПД. Дополнительно назначаются БАБ (обзидан, метопролол, бисопролол) для коррекции сердечно-сосудистых нарушений.

5. Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния). Дозы постепенно уменьшают до минимальных поддерживаемых доз. Поддерживающее лечение проводят до 1,5-2 лет.

Задача №166

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Задача №167

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Задача №168

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Задача №169

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Задача №170

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Мужчина Ф. 34 лет, грузчик. При госпитализации в пульмонологическое отделение предъявляет жалобы на слабость, похудание в течение последнего месяца, одышку, боли в грудной клетке.

Объективно: состояние больного средней степени тяжести, температура 37,6°С, справа отмечается сглаживание межрѐберных промежутков, там же резко снижено голосовое дрожание и значительно укорочен перкуторный звук от 5 ребра по лопаточной и подмышечным линиям. Дыхание в верхних отделах правого лѐгкого несколько ослаблено, в нижних - не проводится. Слева по всем легочным полям – везикулярное. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения, тоны ясные, шумов нет.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоциты - 9,9×109/л; эритроциты - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 76%; лимфоциты - 15%; моноциты - 5%; СОЭ - 35 мм/час.

Общий анализ промывных вод бронхов: лейкоциты - 2-3 в поле зрения, единичные альвеолярные и эпителиальные клетки.

Промывные воды бронхов (3 анализа) на микобактерии туберкулѐза методом микроскопии – КУМ отриц.

Посев промывных вод бронхов на неспецифическую микрофлору – роста патогенной микрофлоры нет.

Общий анализ мочи: норма.

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: справа ниже V ребра до диафрагмы определяется интенсивное гомогенное затемнение с чѐткой косой верхней границей.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Определите круг заболеваний для дифференциальной диагностики.

5. Определите тактику ведения пациента.

ОТВЕТЫ:

1.Правосторонний экссудативный плеврит

2.Данные анамнеза, результаты физикального, рентгенологического, лабораторного исследования

3.Выполнить УЗИ правой плевральной полости, КТ органов грудной полости. При подтверждении выпота в правой плевральной полости произвести плевральную пункцию, полученную плевральную жидкость направить в лабораторию для исследования и решения вопроса – полученная жидкость транссудат или экссудат. Если экссудат определяется этиология заболевания. Если полученные результаты исследования не позволяют решить поставленный вопрос, необходима ВТС правой плевральной полости с биопсией плевры для морфологического подтверждения диагноза. Исследование промывных вод бронхов, если мокроту не отделяет, методом ПЦР, посев ВАСТЕК, на твердую питательную среду на МБТ.

4. Туберкулез органов дыхания, онкопатология .

5. Тактика ведения пациента определяется установленной этиологией заболевания – консультация фтизиатра, онколога.