Задача №152

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Пациент 40 лет обратился в поликлинику с жалобами на боли в животе, метеоризм, кашицеобразный, иногда водянистый, пенистый стул, который иногда чередуется с запорами, также отмечает общую слабость.

Своѐ состояние связывает с приѐмом молока, хотя в детстве подобного не замечал.

Симптомы появились после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита, с развитием в послеоперационном периоде динамической кишечной непроходимости, по поводу чего была выполнена резекция тонкой кишки. АД – 110/60 мм рт. ст., PS – 89 ударов в минуту, ЧДД – 18 в минуту, температура тела – 36,7°С.

Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

Вторичная лактазная недостаточность

Перечислите методы лабораторной диагностики данного заболевания

Определение содержания углеводов в кале (должны отсутствовать).

Определение уровня pH при копрологическом исследовании (не ниже 5,5). Определения содержания водорода, метана или меченного 14C CO2 во выдыхаемом воздухе и нагрузочные методы с лактозой. Морфологическое исследование слизистой оболочки тонкой кишки.

Каковы основные принципы лечения данного заболевания?

1. Лечение основного заболевания.

2. Диетотерапия – ограничение или исключение употребления молока. Рекомендуется употребление низколактозных продуктов (кисломолочные продукты, масла, твёрдых сыров). Не следует полностью исключать молочные продукты, являющиеся источником кальция. Через 1-3 месяца диету следует постепенно расширять по переносимости под контролем клинических симптомов (диарея, метеоризм).

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Функциональная диарея, СРК, аллергия на молочный белок

Перечислите основные причины данного состояния

Физиологическая лактазная недостаточность, врождённая (генетическая), приобретённая (обусловленная заболеванием кишечника, исчезающая после его устранения).

Задача №153

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Пациентка А. 38 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на горечь во рту, возникающую преимущественно в утренние часы, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, чувство быстрого насыщения; после погрешностей в диете беспокоит тошнота, метеоризм.

Из анамнеза известно, что 2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита.

Подобные жалобы беспокоят в течение года.

При объективном осмотре: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, чистые. Со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем без особенностей. Язык влажный, обложен желтоватым налѐтом у корня. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, слегка болезненный в эпигастральной области.

В клиническом анализе крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 135 г/л, цветовой показатель - 0,96, тромбоциты - 347×109, лейкоциты - 8,7×109, СОЭ - 12 мм/ч.

В биохимическом анализе крови: АЛТ - 28 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, амилаза - 77 Ед/л, щелочная фосфатаза - 80 Ед/л.

Выполнено ФГДС: слизистая желудка умеренно отѐчна, гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика активная. Желудок хорошо расправляется воздухом. Привратник зияет. В просвете желудка определяется небольшое количество желчи.

Сформулируйте наиболее вероятный предварительный диагноз.

Дуодено-гастральный рефлюкс. Хронический рефлюкс-гастрит. ЖКБ, холецистэктомия. Каков патогенез описанных проявлений?

В патогенезе формирования дуодено-гастрального рефлюкса имеет значение холецистэктомия, которая может приводить к нарушению сократительной функции желчного, гастродуоденальной моторики, развитию дуоденостаза. Это, в свою очередь, приводит к повышению давления в просвете двенадцатиперстной кишки и забросу ее содержимого в желудок. Изменение химического состава желчи и хаотическое ее поступление в ДПК нарушают переваривание и всасывание жира и других веществ липидной природы, уменьшают бактерицидность дуоденального содержимого, что приводит к микробному обсеменению ДПК. При синдроме избыточного бактериального роста в кишке накапливаются продукты жизнедеятельности бактерий, гниения и брожения, т.е. развиваются метеоризм и дистензионные боли, усугубляется дуодено-гастральный рефлюкс.

С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

Холедохолитиаз, хронический панкреатит, хронический гастрит другой этиологии.

Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

УЗИ органов брюшной полости для исключения наличия камнеобразования в желчных протоках, оценки структуры поджелудочной железы; суточная рН-метрия; уреазный дыхательный тест на хеликобактер.

Сформулируйте план лечения.

- соблюдение щадящей диеты: употребление вареной, полужидкой пищи; отказ от белого и ржаного хлеба, жареной, копченой, жирной, острой и соленой пищи, маринадов и консервации, сахара, меда и варенья, сдобных изделий и шоколада, алкогольных напитков.

- ингибиторы протонной помпы (Омепразол 20 мг 2 р\сут)

- прокинетики (Домперидон, Мотилиум — 10 мг 3-4 р\сут)

- препараты УДХК (Урсофальк, Урсосан 250мг — 1 раз в сутки перед сном 3-5 дней с увеличением дозы до 15 мг/кг).