Задача №137(2 варианта ответов)

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

Мужчина 55 лет, обратился к врачу с жалобами на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирующие в левое плечо, проходящие через 3-5 минут после остановки. Нитроглицерином не пользовался. Беспокоит также одышка при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько недель назад.

Из анамнеза известно, что аналогичные боли беспокоят в течение полутора лет. В начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят описанный выше характер. Больной получает бисопролол 5 мг в сутки и кардикет 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются. Курил в течение 20 лет по ½ пачки в день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет.

При осмотре: состояние удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м². Окружность талии – 96 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 уд. в мин., АД – 130/ 85 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 86,6 мл/мин. На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 уд в мин., нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено. Выполнена ВЭМ – проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V₄,V₅,V₆. «Двойное произведение» составило 195.

Вариант 1.

1.Предварительный диагноз: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 3 функциональный класс.

2.Диагноз выставлен: на основании 1) жалобы больного на боли сжимающего характера за грудиной, возникающие при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъѐме на один пролѐт лестницы, иррадирующие в левое плечо, проходящие через 3-5 минут после остановки, также на одышку при обычной физической нагрузке, утомляемость, которая появилась несколько недель назад; анамнеза заболевания (боли беспокоят в течение полутора лет; в начале они возникали на большую, чем сейчас нагрузку, но последние несколько месяцев носят описанный выше характер. Больной получает Бисопролол 5 мг в сутки и Кардикет 40 мг 2 раза в сутки. На этом фоне приступы сохраняются); анамнеза жизни: (Курил в течение 20 лет по ½ пачки в день. Бросил курить 5 лет назад. Семейный анамнез: отец внезапно умер в возрасте 59 лет); объективного исследования (при осмотре состояние относительно удовлетворительное. ИМТ – 24 кг/м². Окружность талии – 96 см. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 70 ударов в минуту, АД – 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Периферических отеков нет. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный).

Лабораторных и инструментальных методов исследования:

В анализах: общий холестерин – 6,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП – 3,5 ммоль/л, ТГ – 2,7 ммоль/л, глюкоза натощак – 5,1 ммоль/л, креатинин – 96 мкмоль/л, СКФ (по формуле CKD-EPI) – 86,6 мл/мин.

-На ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС – 82 удара в минуту, нормальное положение ЭОС, соотношение зубцов R и S в грудных отведениях не нарушено.

-ВЭМ – проба прекращена на нагрузке 75 Вт из-за появления дискомфорта в грудной клетке и депрессии ST на 2 мм в отведениях V4, V5, V6. «Двойное произведение» составило 195;

-Проведена коронарография -обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии 70%.

- ЭХО-кардиография: фракция выброса составила 40%.

3. План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови, лейкоформула

2. Общий анализ мочи по Зимницкому, Нечипоренко

3. Биохимический анализ крови (общ.белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, тропанин, сахар, амилаза, ЛДГ, КФК, электролиты)

4. Коагулограмма

ЭКГ

ЭхоКГ

Рентгенография органов грудной клетки.

Мониторирование по Холтеру.

1. - диуретик ("Торасемид") + ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ("Эналаприл") или блокатор рецепторов к ангиотензину П ("Валсартан") с постепенным увеличением дозы до стабильного состояния + бета-блокатор ("Карведилол"). При сохраняющейся симптоматике

- добавить антагонист альдостерона ("Верошпирон") или рецепторов ангиотензина П. Если симптомы остаются, возможно добавить к лечению "Дигоксин", "Гидралазин", нитропрепаты ("Кардикет") и/или проводят инвазивные вмешательства (установка ресинхронизирующих устройств, имплантация кардиовертера-дефибриллятора, трансплантация сердца), предварительно проведя УЗИ сердца. Современная тактика лечения сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающих ферментов, блокаторами рецепторов к ангиотензину П, бета-блокаторами, блокаторами альдостерона, диуретиками, нитратами, гидралазином, дигоксином, омакором, при необходимости установка ресинхронизирующих устройств и кардиовертеров-дефибрилляторов в последние два десятилетия привела к значительному росту выживаемости пациентов с терминальными формами этой болезни. Это ставит новые задачи перед врачами и исследователями. Консультация кардиохирурга.

5. Тактика ведения пациентов со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА). Многочисленные клинические исследования, проведенные в различных центрах, убедительно доказали преимущества коронарного шунтирования (КШ) перед консервативной терапией при многососудистых, значительных, стволовых и устьевых поражениях коронарных артерий (КА). Однако высокий риск интраоперационных осложнений, ряд противопоказаний к проведению операции, а также страх и нередкий отказ самих больных от хирургического лечения диктуют необходимость пересмотра отношения к медикаментозной тактике лечения таких пациентов и изменение взглядов на применение чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Особое внимание привлекает группа больных, имеющих абсолютные показания к проведению КШ, с различными прогностическими рисками развития неблагоприятных исходов и не желающих исполнять КШ или при отсутствии такой возможности.

Вариант 2.

Предположите наиболее вероятный диагноз.

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ХСН IIА стадия, II ФК по NYHA. Гиперлипидемия.

Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

Диагноз ИБС, стабильной стенокардии III ФК установлен на основании жалоб больного на сжимающие боли за грудиной, которые возникают при ходьбе на расстояние 200 метров или при подъёме на один пролёт лестницы, иррадиирущие в левое плечо, проходящие после остановки. За данный диагноз говорят также данные ВЭМ – на нагрузке 75 Вт проба остановлена из-за возникшего дискомфорта в грудной клетке и изменений на ЭКГ: депрессии ST на 2 мм в отведениях V₄,V₅,V₆. «Двойное произведение» составило 195.

Хроническая сердечная недостаточность IIА стадия определена на основании наличия одышки и отсутствия признаков правожелудочковой недостаточности.

II ФК по NYHA определен по признакам ограничения физической активности при привычной физической нагрузке.

Гиперлипидемия обнаружена при определении общего холестерина и его фракций.

Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

Пациенту рекомендовано: проведение ЭХО-кардиографии для оценки систолической и диастолической функций; определение креатинина и скорости клубочковой фильтрации; направить больного для проведения коронарографии (КГ) с целью выработки дальнейшей тактики ведения пациента (чрескожное коронарное вмешательство или аорто-коронарное шунтирование).

-адреноблокаторы (учитывая наличие ХСН с низкой фракцией выброса и прием бисопролола целесообразно продолжить терапию бисопрололом).

Так как больной получает комбинированную антиишемическую терапию, на фоне которой сохраняется стенокардия III ФК, необходимо решение вопроса о показаниях к реваскуляризации (по результатам коронарографии).

Больному проведена ЭХО-кардиография. Фракция выброса составила 40%. Какие лечебные мероприятия необходимо назначить пациенту? Обоснуйте свой выбор.

Больным со стабильной стенокардией напряжения рекомендуется два направления лечебных мероприятий: 1) направленные на улучшение прогноза и предупреждения осложнений и 2) направленные на уменьшение частоты и выраженности ангинозных приступов для улучшения качества жизни.

К первым относится: 1) нормализация образа жизни – регулярные ежедневные аэробные физические нагрузки не менее 30 минут в день, не вызывающие ангинозных болей. Диета с низким содержанием животных жиров, содержащая много фруктов и овощей, увеличения потребления продуктов содержащих омега-3-ненасыщенные жирные кислоты (жирная морская рыба, морепродукты); 2) назначение дезагрегантной терапии – аспирин 75-150 мг в сутки, при наличии противопоказаний – клопидогрел – 75 мг в сутки; 3) гиполипидемическая терапия – аторвастатин 40-80 мг в сутки или розувастатин 10-20 мг с коррекцией дозы через 1,5-2 месяца после контрольной липидограммы (целевой уровень – ХС-ЛПНП менне 1,8 ммоль/л или уменьшение более, чем на 50% от исходного, если целевой уровень не может быть достигнут); 4) ингибиторы АПФ, учитывая наличие сердечной недостаточности и стабильной ИБС; 5) бета

Проведена коронарография. Обнаружен стеноз ствола левой коронарной артерии 70%. Какова тактика дальнейшего ведения пациента? Обоснуйте Ваш выбор.

Больному показано аорто-коронарное шунтирование, так как данный вид реваскуляризации при стенозе ствола ЛКА имеет преимущество перед ЧКВ в плане прогноза. Медикаментозную терапию необходимо продолжить.