3) План дополнительного обследования:

а) Компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия с биопсией и гистологическим исследованием; б) Бактериологическое исследование мокроты – на флору и чувствительность к антиботикам; в) Исследование газов артериальной крови (PO₂, PCO₂, pH, бикарбонаты); г) общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы в динамике; д) Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, ЛДГ, гаптоглобин, глюкоза, альбумин); е) ЭКГ в стандартных отведениях – контроль функции сердца.

4) Тактика лечения:

Показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия.

Антибактериальная терапия

Стартовая антибактериальную терапию (АБТ)

цефалоспорины III поколения- цефепим в комбинации с макролидами для внутривенного введения. Альтернативным режимом является комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения, β-лактамные (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем), фторхинолоны.

При документированной/предполагаемой аспирации препаратами выбора являются ингибиторозащищенные β-лактамы, карбапенемы, либо комбинация цефалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазолом.

У пациентов с клиническими и/или эпидемиологическими данными, предполагающими инфицирование вирусами гриппа, в дополнение к антибиотикам рекомендуется назначение оселтамивира или занамивира.

Неантибактериальная (адъювантная) терапия

Среди ЛС, относящихся к адъювантной терапии, наиболее перспективным у больных ТВП является использование системных глюкокортикостероидов (ГКС) при наличии соответствующих показаний.

Назначение системных ГКС при тяжелой внебольничной пневмонии (ТВП) рекомендуется в следующих случаях: длительность септического шока (СШ) < 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колоние-стимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно.

Респираторная поддержка

Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО₂ < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O₂ < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O₂ в пределах 88-95% или PaO₂ – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

В случае умеренной гипоксемии (SpO2 80-88%), при условии достаточного респираторного усилия больного, сохраненном сознании и быстрой обратной динамике инфекционного процесса, гипоксемию следует коррегировать ингаляциями кислорода при помощи простой носовой маски (FiO2 45-50%) или маски с расходным мешком (FiO2 75-90%).

Проведение ИВЛ на фоне несимметричного (унилатерального) поражения легких при ТВП требует особой осторожности ввиду высокого риска баротравмы; для улучшения оксигенации предложено использование фармакологических препаратов (ингаляционный оксид азота); периодическое придание больному положения на здоровом боку (decubitus lateralis); раздельная вентиляция легких с учетом разного комплайенса и различной потребности положительного давления на выдохе (РЕЕР) в здоровом и «больном» легком.