5. Рекомендации после выписки из стационара

Отказ от курения, избегать переохлаждений, побуждение к физической активности (ЛФК, дыхательная гимнастика, переносимый пациентом двигательный режим),вакцинация от гриппа, обучение основам самоконтроля и применению ингаляторов, применение бронхолитиков короткого действия –сальбутамол, фенотерол, беродуал для облегчения симптомов, постоянное применение В2 агониста длительного действия + ингаляционный глюкокортикоид (форадил комби 200/12 порошковый ингалятор -1 раз в день , симбикорт 80/4,5 порошковый ингалятор -1 раз в день, фостер 100/6,0 дозированный аэрозольный ингалятор 1 раз в день), диспансерное наблюдение участкового терапевта (не реже 1 раза в 6 месяцев)

Задача №126

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1.Предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск III

Осложнение: неосложненный гипертонический криз

2. На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.

3. Ведущий синдром –артериальная гипертония

4. Учитывая наличие у больной приступа сильной головной боли, головокружения, ощущения пульсации в голове, тошноты, нечѐткости зрения, гиперемии лица, учащение пульса, повышение артериального давления за счет систолического компонента следует провести дифференциальную диагностику с кризом при феохромацитоме (необходимо исследовать кровь на катехоламины, провести КТ или МРТ надпочечников)

5. Данный криз неосложненный, поэтому артериальное давление можно снизить при использовании таблетированных препаратов (каптоприл 6,25 -50 мг разжевать или под язык, клонидин 0,15-0,3 мг под язык или перорально, нифедипин 5-10 мг под язык.

Задача №127

ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Предварительный диагноз : Гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск III

Осложнение: Осложненный гипертонический криз. Острая левожелудочковая недостаточность. Сердечная астма.

2.На ЭКГ имеются признаки гипертрофии левого желудочка. Ритм синусовый, электрическая ось сердца отклонена влево (R1≥ R2≥ R3, S3≥S2≥S1). R в отведениях I, AVL более 10 мм, V 5- более 25 мм, переходная зона смещена вправо V 2.

3. Ведущий синдром: синдром сердечной недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких.

4. Дифференциальная диагностика: основные синдромосходные заболевания, требующие неотложной помощи

1. Бронхиальная астма в приступный период, астматический статус

При постановке диагноза необходимо выявить основную причину приступа удушья. У данного больного в анамнезе длительно существующая гипертоническая болезнь ( при сердечной астме основные заболевания -, болезни сердца, гипертония или нефрит). Бронхиальная астма является следствием заболеваний легких, провоцирующий фактор –контакт с аллергеном, нередки сопутствующие атопические заболевания (поллиноз, крапивница, отек Квинке, выявляется пищевая и лекарственная аллергия). Характер дыхания при сердечной и бронхиальной астмах различен. Сердечная астма сопровождается затрудненным вдохом с клокотанием в грудной клетке. При бронхиальной астме затруднен выдох, характерны сухие хрипы со свистом. При аускультации больного с сердечной астмой прослушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы, локализующиеся чаще в нижних отделах легких. Бронхиальная астма дает сухие хрипы на выдохе, вдох становится очень продолжительным. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются признаки перегрузки правого желудочка, при сердечной астме –левого желудочка. Показатели функции внешнего дыхания при бронхиальной астме в приступный период снижается ОФВ1, при сердечной астме и отеке легких ЖЕЛ.

2. Тромбоэмболия легочной артерии

1. Основная причина –тромбоз глубоких вен голеней. Ведущие клинические проявления –нарастающая отдышка инспираторного типа, кинжальные боли в груди, нарастающий диффузный цианоз от «центра», распространяется от лица на грудную клетку, к конечностям, кровохарканье. Отдышка инспираторного типа, дистанционных хрипов нет. При -аускультации дыхание на стороне поражения вначале резко ослаблено, затем через 24-48 часов при развитии инфаркт –пневмонии появляется крепитация или мелкопузырчатые хрипы на стороне поражения. На ЭКГ при бронхиальной астме выявляются признаки перегрузки правого желудочка, правого предсердия. На рентгенограмме ОГК – резкое ослабление легочного рисунка на стороне поражения.

3. Спонтанный пневмоторакс

. Первичный СП - возникает у ранее здоровых людей, чаще на фоне локальной или распространенной буллезной эмфиземы, Вторичный СП - является осложнением имеющихся заболеваний легких или плевры. Клиника: боли в соответствующей половине грудной клетки – могут иррадиировать в плечевой пояс, верхнюю конечность, шею, брюшную полость; интенсивность определяется скоростью и количеством поступающего воздуха в плевральную полость; одышка – обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легкого; чем скорее спадается легкое, тем более она выражена; сухой, приступообразный или сухой кашель, усиливающий боль и одышку. При напряженном спонтанном пневмотораксе - у больных наблюдается нарастающая одышка, затрудненное дыхание, цианоз, потливость, тахикардия (140 уд/мин и выше), гипотензия. При значительном скоплении воздуха характерно ограничение подвижности половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, коробочный звук на стороне поражения, отсутствие проведения дыхательных шумов. Основной и самый информативный метод диагностики  - рентгенография органов грудной клетки. Выявляет - тотальное спадение легочной ткани в виде небольшой тени у корня легкого и смещение средостения при полном СП, частичное коллабирование и одинаковое спадение всех долей легкого при частичном СП (при наличии плевральных спаек спадение долей легкого может быть неравномерным).

5. Гипертонический криз с острой левожелудочковой недостаточностью рекомендованы препараты - нитропруссид натрия, нитроглицерин, ингибиторы АПФ, диуретики.

В данном случае лечение следует начинать с парентерального введения гипотензивных препаратов –рекомендованы венозные вазодилятаторы, диуретики петли Генле, ингибиторы ангиотензинпревращающих ферментов ( нитропруссид натрия 0,25 -10 мкг/кг/мин в/в капельно на 250 мл 5% раствора глюкозы, нитроглицерин 5- 100 мкг/кг в/в капельно капельно на 400 мл 5% раствора глюкозы, фуросемид 20-40 мг в/в струйно, эналоприл 1,25 -5 мг в/в струйно ).