8. Ситуационные задачи для подготовки к государственной

итоговой аттестации по дисциплине НЕВРОЛОГИЯ И НЕЙРОХИРУРГИЯ

Авторы: зав. кафедрой неврологии и нейрохирургии, д.м.н. профессор В.Б. Ласков, к.м.н. доценты Е.А. Логачева, Е.Е. Третьякова

ЗАДАЧА №1

Больной М., 37 лет, жалуется на постоянные сильные головные боли без четкой локализации, сопровождающиеся тошнотой и головокружением. Головная боль усиливается при движениях головы.

Болен на протяжении полугода: поначалу боли были периодическими и незначительными по интенсивности. Затем постепенно боли участились и усилились, а в последние недели приобрели постоянный характер. Присоединились тошнота, шаткость, онемение правых конечностей. Испытывает затруднение при разговоре (трудно подбирать и выговаривать слова).

Два дня назад развился судорожный припадок с потерей сознания,

и и п л л ^

начавшийся с подергивания правых конечностей. За последние 2 месяца больной резко похудел.

Объективно: заторможен, инструкции выполняет с задержкой.

Соматический статус - без особенностей. Диффузная мышечная гипотрофия, температура тела - 37,2°. АД - 130 и 80 мм рт.ст.

В неврологическом статусе: положение головы вынужденное. Корнеальные и конъюктивальные рефлексы угнетены. При крайних отведениях глазных яблок - мелко-размашистый горизонтальный нистагм. Речь больного односложна, затруднения в подборе и выговаривании слов. В позе Ромберга пошатывается. В пробе Барре - слабость правых конечностей. Неловкость при выполнении координаторных проб правыми рукой и ногой. Сухожильные и периостальные рефлекса повышены справа. Перкуссия черепа болезненна. Гипестезия на правой половине лица, туловища, конечностей. Во время осмотра развился приступ клонических судорог в правых конечностях (по типу джексоновских, без потери сознания).

1. Выделите основные симптомы (синдромы).

2. Поставьте топический диагноз, обоснуйте его.

3. Какой предварительный клинический диагноз можно поставить?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие дополнительные методы (2 минимум) исследования следует применить для уточнения диагноза?

Какие результаты можно ожидать при проведении дополнительных исследований в случае опухоли головного мозга?Пострадавший С., 42 лет, доставлен в приёмное отделение с места дорожно­транспортного происшествия попутным транспортом.

При осмотре пациента: зияющая рана в левой теменной области с кровотечением из неё, ушибы и ссадины лица. Жалобы на головокружение, боль в области раны.

Анамнез: со слов больного, травма получена около получаса назад, сознание не терял.

Объективно: состояние тяжелое, сопор. Артериальное давление 140 и 90 мм рт.ст., дыхание ритмичное, частота дыхания - 26 в 1 мин.

В неврологическом статусе: менингеальных симптомов не выявлено. Зрачки по средней линии, на свет реагируют, OD=OS, корнеальные рефлексы сохранены, нистагм горизонтальный спонтанный. Правые конечности не удерживает, объем активных движений в них уменьшен, сила снижена до 3 баллов. Глубокие рефлексы повышены в правых конечностях. Патологических стопных знаков нет. Понижена реакция на болевое раздражение на правой части тела и правых конечностях. Выполняет простые инструкции, на вопросы не отвечает (моторная афазия?).

При проведении первичной хирургической обработки под местной анестезией обнаружено, что имеется повреждение мягких тканей головы до теменной кости, по которой проходит линия перелома.

Произведено промывание раны антисептиками и обкалывание антибиотиками, швы на кожу.

1. Нуждается ли пострадавший в дальнейшем обследовании, если нуждается, то в каком?

2. Нуждается ли пострадавший в госпитализации?

3. Если пострадавший нуждается в госпитализации, то какие задачи она преследует?

4. Открытая или закрытая черепно-мозговая травма имеет место?

5. Перечислите 3 синдрома, свидетельствующие об очаговом поражении головного мозга.

6. Предполагаемый клинический диагноз?

7. Наличие какого синдрома обосновывает диагноз ушиба, а не сотрясения головного мозга?

ЗАДАЧА №3

В отделение неврологии поступила больная М., 47 лет, с жалобами на: 1) сильные боли в области поясницы и по передней и наружной поверхности правой

r\ \ f— Sj Sj Sj

ноги; 2) онемение и слабость в правой стопе по тыльной и внутренней ееповерхностям.

Анамнез: заболевание началось остро, после поднятия тяжести. Страдает болями в пояснице в течение 5 лет, неоднократно лечилась по поводу «радикулита» и «поясничного остеохондроза».

В неврологическом статусе: активные движения затруднены из-за болевого синдрома. Вынужденная поза. Движения в пояснице и правой ноге ограничены из- за боли. Напряжение и болезненность при пальпации паравертебральных мышц в области грудного и поясничного отдела позвоночника. Сколиоз позвоночника. Резко положительны симптомы натяжения справа. Коленный и ахиллов рефлексы справа не вызываются. Глубокая гипестезия в зонах иннервации корешков L₄ и L₅ справа. Слабость тыльного сгибания правой стопы, разгибания I пальца.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Какое дообследование необходимо?

3. Могут ли возникнуть при дообследовании показания к хирургическому вмешательству?

4. Какой вид операций обычно используется при данной патологии?

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

6. Укажите лекарственные препараты для приема внутрь в целях симптоматического лечения больного (минимум 3 группы, с указанием примеров препаратов).

ЗАДАЧА №4

Больной Д., 35 лет, обратился за помощью в связи с приступами боли в области левой щеки. Боли возникают спонтанно, в области верхней челюсти слева, провоцируются жеванием, иррадиируют в область уха, неба. Прикосновение к левой щеке в определенной точке может также спровоцировать приступ.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. В ясном сознании, ориентирован в себе, месте, времени, происходящем. Адекватен.

Неврологический статус: менингеальных знаков не вызывается. Со стороны черепных нервов нарушений не отмечено. Гиперестезия в области 2-й ветви тройничного нерва слева. Больной указывает зону локализации болевого синдрома, не касаясь кожи лица пальцами. Нижнечелюстной рефлекс оживлен.

Активные движения конечностей в полном объеме. Координация сохранена. Глубокиерефлексы оконечностей живые, симметричные. Патологическихзнаков не вызывается.

1. Выделите основной синдром.

2. Как называется точка, раздражение которой может спровоцировать приступ?

3. Какие дополнительные методы исследования (4) следует применить для уточнения диагноза?

4. Какую форму заболевания следует исключить?

5. Укажите препараты с сильным анальгетическим эффектом минимум из 3-х групп.

6. Укажите 2 группы антиконвульсантов (или препараты из этих групп), которые используются для лечения выраженного болевого синдрома.

ЗАДАЧА №5

Больной К., 15 лет, доставлен машиной «Скорой медицинской помощи» с пляжа в бессознательном состоянии.

Со слов окружающих, нырнул с крутого обрыва в реку головой вниз. После прыжка появился на поверхности реки, но плыть не мог, начал тонуть и был до­ставлен на берег очевидцами происшедшего. Почти сразу же потерял сознание, движения в руках и ногах отсутствовали.

Объективно: больной в глубоком сопоре. Дыхание самостоятельное, но поверхностное, аритмичное. Брадикардия. В шейном отделе позвоночника определяется деформация.

Неврологический статус: Зрачки умеренно сужены, реакции на свет сохранены.

Тонус мышц конечностей повышен, без разницы сторон.

Сухожильные и периостальные рефлексы с конечностей торпидны (острая фаза!). Брюшные рефлексы отсутствуют. Рефлекс Бабинского с обеих сторон.

Болевая реакция на уколы в области лица и верхней части шеи сохранена; ниже на туловище и конечностях болевая чувствительность отсутствует. Пальпация позвоночника в шейном отделе резко болезненна. Задержка мо­чеиспускания.

1. Выделите основные симптомы (синдромы).

2. Определите, какие образования поражены. Обоснуйте топический диагноз.

3. Какой предварительный клинический диагноз можно поставить?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие дополнительные методы исследования целесообразно применить для уточнения диагноза?

6. Каковы общие особенности транспортировки этого пострадавшего?

7. Какова тактика лечения при выявлении компрессии спинного мозга?

ЗАДАЧА №6

Больная Д., 35 лет, жалуется на резко выраженную слабость в конечностях, затруднение глотания, двоение, одышку. Впервые двоение появилось около года тому назад: вечером во время просмотра телепередачи вдруг заметила, что изображение на экране и предметы в комнате двоятся. Двоение продолжалось 3-4 часа до момента засыпания. С тех пор двоение возникало каждый вечер, а в течение первой половины дня зрение было нормальным. Спустя три недели родственники заметили, что у больной приспущены верхние веки, степень выраженности этого симптома к концу дня усиливалась. Через полгода от начала заболевания больная заметила, что во время приема пищи жевать становится трудно, нарушается глотание. После отдыха самочувствие улучшалось. Примерно 2 месяца назад стало трудно подниматься по лестнице, к вечеру из-за нарастающего утомления была вынуждена подолгу сидеть или лежать. Повторные движения сопровождались нарастающей слабостью мышц.

Три дня назад перенесла вирусную инфекцию. Сегодня состояние резко ухудшилось, наросла утомляемость в руках и ногах, усилилось двоение, стало трудно дышать, нарушилась речь.

Объективно: состояние тяжелое, психомоторное возбуждение. Дыхание поверхностное, ритмичное, учащенное до 28 в мин., диафрагма в дыхательных движениях не участвует. Пульс ритмичный, 110 в мин. АД 160 и 110 мм рт.ст. Кожные покровы сухие. В ротовой полости - умеренное количество слизи.

Неврологический статус. Двусторонний птоз верхних век, мидриаз. Рас­ходящееся косоглазие, слабость наружных и верхних прямых мышц - движения глазных яблок вверх и кнаружи резко ограничены. Глоточные рефлексы отсутствуют, поперхивается при попытке проглатывания воды. Речь малоразборчива (дизартрия), гипофония. Тетрапарез, глубокие рефлексы билатерально снижены, симметричны, при повторном вызывании истощаемы.